69例肺癌误诊肺结核原因分析

[摘要]目的：探讨肺癌误诊为肺结核的原因。方法：总结了69例肺癌误诊为肺结核患者的临床特点及辅助检查结果，分析误诊原因。结果：发病部位与结核常见发病部位相同者、阴影相似者、临床症状相似者都是误诊原因。结论：临床与影像相结合、充分发挥现代检查手段、反复进行痰检提高肺癌诊断正确率。

[关键词]肺癌；误诊；肺结核

肺癌发病率逐年增加，居诸癌之首，已为学者们所公认。但由于肺癌与肺结核在临床症征，X线表现，发病部位等均有相似之处，给肺癌的早期诊断带来很多困难。西安市结核病院2001年1月至2003年12月经病理证实的肺癌有265例，其中69例在入院时被误诊为肺结核或肺部其它疾病，误诊率为26%。现分析如下，以从中吸取经验教训，提高肺癌的诊断水平。

临床资料

一、一般资料及误诊情况：

（一）性别、年龄：本组69例中男性47例，女性22例。年龄最小者28岁，最大者70岁，平均53.2岁。≤40岁者9例，40～60岁者49例，＞60岁者11例。

（二）既往史：16例曾患过肺部疾患，其中肺结核9例，胸膜炎2例，慢性气管炎5例。有吸烟史者41例。

（三）主要临床症状：有咳嗽、低热、盗汗者18例，其中2例伴有血痰；咳嗽、痰中带血或血痰者25例；干咳或呛咳、胸痛者21例；胸痛、胸闷者5例。

（四）误诊时间：院外误诊时间（自发病至住院）《1个月者11例，1+～3个月者19例，3+～6个月者18例，6+～12个月者15例，＞1年者6例，平均为6.4个月。院内误诊时间（自住院至确诊）＜10天者12例，10+～20天者27例，20+～30天者9例，1+～2个月者10例，2+～4个月者4例，＞4个月者7例，最长者8个月，平均为35.7天。

（五）误诊疾病：入院时误诊为Ⅲ型肺结核者48例（69.6%），Ⅱ型肺结核7例，Ⅳ型肺结核者12例，Ⅲ型合并Ⅳ型肺结核、支气管扩张各1例。

二、客观检查：

（一）浅表淋巴结活检：69例中有淋巴结肿大者12例，其中右侧颈部8例，左侧者4例，位于锁管上窝者7例，胸锁乳突肌旁者5例，其中9例做了淋巴结活检，发现有癌细胞转移，其中腺癌者5例，鳞癌、未分化癌各2例。

（二）胸水检查：13例胸腔积液均进行了胸穿，胸水呈血性或暗红色者7例，胸水癌细胞阳性者11例为腺癌，2例为未分化癌。

（三）痰细胞学及细菌学检查：痰癌细胞阳性者15例，其中鳞癌6例，腺癌5例，未分化癌4例。痰结核菌涂片阳性者4例。

（四）结核菌素（PPD）检查：本文有32例做了PPD试验，阳性者14例，阴性者18例。14例阳性者中硬结直径在10以下者2例，10～15者15例，22者1例。

（五）胸部X线检查：病变位于右肺者42例，其中上叶24例，中叶3例，下叶5例，右侧胸腔积液者10例，其中4例为大量胸腔积液。病变位于左肺者15例，其中上叶7例，舌叶3例，下叶2例，左侧胸腔积液者3例。其中2例为大量胸腔积液。病变分布两肺者4例，两肺弥漫性粟粒影者8例。

（六）纤维支气管镜（FFB）检查：本文69例中有22例未进行FFB检查，而通过淋巴结活检及痰、胸水查癌细胞而确诊。2例手术后经病理证实为肺癌。FFB检查的45例中均有阳性发现，直接表现者35例，间接表现者10例。45例全部进行了活检和刷检。活检26例，刷检7例。刷检加活检12例。经病理证实，鳞癌26例，未分化癌14例，腺癌5例。镜下直接表现包括菜花样或样肿物34例，间接表现包括粘膜充血水肿者5例，漏斗形狭窄者5例，开口有血性分泌物溢出者1例。病变分布如附表所示，右侧明显多于左侧，上叶明显多于中叶或下叶，主支气管占17.8%。

讨论

关于肺癌的误诊问题，除了患者对早期症状如干性呛咳、血痰、胸痛等不重视而延误诊断外，本文重点讨论以下两个问题。

一、误诊原因分析

（一）肺癌与肺结核的临床症状相似：

本文69例中18例有咳嗽、低热、盗汗等。其中2例有血痰，这些症状与肺结核的症状相同，医生往往过高地估计这些症状，常用一个疾病来解释。这16例中1例肺门大，7例肺野有球形影，3例有胸腔积液。分别被诊断为肺门淋巴结核、结核球、结核性胸膜炎。

（二）肺癌与肺结核病变有相似的好发部位：

一般认为肺结核病变多位于上叶，上叶结核又多发于尖后段，而肺癌好发于前段。本组病例病变仅局限于上叶者31例（44.9%）。经FFB检查阳性的45例中，位于上叶支气管者25例（55.6%），位于中叶和下叶者共12例（26.7%），在25例上叶支气管病变中，位于前段开口仅3例（12%）。充分说明肺癌的好发部位也是以上叶为主，而且上叶前段比例很小。由于肺癌与肺结核有相似的好发部位，是导致容易误诊的一个重要原因。

（三）肺癌与肺结核X线表现有相似的阴影：

本文有8例X线阴影为两肺弥漫性粟粒状影，其中6例有咳嗽、发热、盗汗等症状，与肺结核的症状很相似，从而导致诊断错误。一患者以咳嗽、胸痛、盗汗1月之主诉入院，诊断为急性粟粒型肺结核，给予强化抗痨治疗近2个月。经复查肺部病变无变化，且胸痛逐渐加重，以至影响休息，后经FFB检查，发现左主支气管有样新生物，病理诊断为肺鳞状细胞癌。临床诊断为鳞癌的肺部转移。现在再回顾阅读这些胸片，这些癌影多是以密集两肺中下野为主，大小不一，密度高而均匀，有炎性融合趋向等特点，不同于粟粒型肺结核的“三一致”特点。13例胸腔积液与结核性胸膜炎的X线表现亦无特异性，只有在胸穿后经胸水常规、生化及病理或FFB检查后才明确诊断。相似的X线阴影是导致误诊的又一原因。但根据个人的经验，成人一侧性大量胸腔积液。多由于恶性肿瘤侵犯胸膜所致，尤以肺癌较常见。本文有6例是大量胸腔积液，均经胸水中查到癌细胞而确诊。

二、对缩短院内误诊的建议：

（一）充分发挥现代检查手段的作用，特别是FFB在肺癌诊断中的主力军作用。本文69例中就有45例（65.2%）是经FFB检查而确诊的。它的优点是直观、能够刷检、活检，可使诊断达到细胞学、病原学的水平，可为日后选择治疗方法提供可靠的依据，所以FFB在肺癌诊断上有独到的长处。CT灵敏度高，可发现用其它X线检查方法所未发现的病变。但究竟是属于形象学诊断，发现病变容易，定性困难，达不到细胞水平的诊断。本文9例曾进行CT检查，其中6例诊断为肺癌，3例诊断为肺部的慢性炎症和结核病。尽管如此，CT仍是一种先进的检查手段，对肺癌的检查是不可缺少的。痰脱落细胞检查，既无损伤性，又方便，重复性好，阳性率高。要充分发挥它们在肺癌诊断中的作用。

（二）鉴于目前肺癌的发病率不断增加，肺结核的发病率也仍然较高，要提高两病的鉴别诊断水平，有必要对“因症求诊”或体检X线有可疑的征象者，或在治疗过程中病灶吸收不满意，或病变扩大者，或疼痛逐渐加重者，都要进行充分的检查，要宁左勿右、以尽早明确诊断。

参考文献：

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