应用骨水泥植骨内固定技术治疗髋臼骨折骨缺损(附27例分析)

【中图分类号】TH781 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484(2010)08-0-01

髋臼骨折为高能量撞击伤导致,是一种严重复杂的关节内骨折。多并发髋臼周围缺损,我科自2004年3月至2010年1月共收治髋臼骨折62例,其中27例伴髋臼周围骨缺损。

1 资料与方法

1.1 病例资料

本组27例,男9例,女8例,年龄21岁至55岁。左髋10例,右髋17例。车祸伤20例,坠落伤7例,合并坐骨神经损伤2例,髋关节中心脱位4例,股骨颈骨折3例。受伤至手术时间。四到十八天,术前常规摄骨盆平片,髂骨斜位片,闭孔斜位片,双髋关节CT片,部分病例做三维重建片,肢体条件允许常规行股骨髁上骨牵引,牵引重量6到12千克。按照伤后检查结果进行Judet―Letournel分类:后壁骨折7例,后柱骨折4例,横形骨折4例,后柱伴后壁骨折4例,横形伴后壁骨折2例,前柱伴后半横骨折2例,双柱骨折3例。

1.2 手术方法

单柱骨折选择连续硬膜外麻醉,双柱骨折选择全麻。后壁后柱骨折,横形伴后壁骨折选K―L入路,横行骨折选髂腹股沟入路。双柱骨折选前后联合入路,按标准入路显露骨折处,仔细冲洗和清理无法修复的小碎骨块及关节内游离骨块。确定骨折线走向及骨缺损的部位的范围,从髂嵴开始按顺序复位,先将大的移位骨块复位,根据骨折骨缺损的类型和范围,设计预弯重建钢板,设计螺钉在骨柱及植骨区的位置,准确评估髋臼骨缺损的植骨量,含关节面的压缩的骨缺损,通过撬拔恢复良好的头臼匹配。取同侧髂骨制成,(根据骨缺损的立体形状)大小不同,长方形,三角形,半圆形小骨块,依据稳定的力学原理,设计粘附骨水泥的骨面和螺钉穿过植骨区骨水泥加固的位置。预留不含骨水泥骨块间的小腔隙,按复位时预弯重建钢板给予固定,两端螺钉固定骨盆柱,使跨越植骨区的钢板与骨盆区骨柱成为一体。

1.3 术后处理

负压引流24―48小时,术后患者行皮牵引3―4周,术后3―5天被动关节功能练习,3―4周开始主动关节活动练习,8―12周逐渐扶拐行走,12周后弃拐行走。

2 结果

手术时间2―6.5h,平均4.2h,术中失血1500―3500ml,平均2500ml,术中输血1000―3000ml,平均2000ml。术中以Matta标准评价髋臼复位质量,解剖复位(0―1mm移位)11例占68%,满意复位(2―3mm移位)3例占19%,复位欠佳(>3mm移位)2例占13%。随访6月到1.5年,患者均已下地行走。按照Matta评分法:疼痛,步行,髋关节运动范围各为6分。本组优9例,良5例,差2例。术后X光片,CT显示,髋臼头臼匹配良好,骨缺损区生物愈合。

3 讨论

3.1 发病机制

髋臼骨折并骨缺损多为高能量损伤所致,伴发髋关节后脱位。高能量损伤时髋关节内收位,来自膝部的暴力沿着股骨头造成后壁骨折,分离的结果还造成骨折下方骨缺损,缺损的成份多为松植骨,股骨头关节软骨伴有部分挫伤,髋关节处于不同部位,造成了髋臼缘不同部位的缺损,使头臼匹配不良,髋关节容积增大,造成髋关节不稳定,是切开复位的内固定的手术适应症[1]

3.2 术前准备

髋臼位置不规则,局部解剖复杂,手术出血多,术前全面的评估和分析是必要的。常规骨盆前后位片,闭孔斜位片,髂骨斜位片,CT扫描,更好的显示髋臼损伤的程度,关节边缘的压缩情况,明确股骨头内是否有骨折,以及头臼匹配关系,关节腔内是否存在游离骨片。三维重建片,表达了髋臼骨折的实体解剖形态,更好的观察骨折移位情况,提供准确的髋臼骨折骨缺损部位程度范围,确定髋耻线髂坐线中断情况,对骨折进行分类,手术入路的选择和手术复位的固定具有指导作用。

3.3 手术要点

按照骨折分类选择标准入路,良好的手术显露,提高解剖复位率,减少并发症,依据骨折部位标志线,髂坐线,坐骨切迹,髋臼缘,髂耻线作为复位参照点进行复位。充分利用各种专用复位工具Farabeuf齿钳,二点,三点复位钳,顶棒顶盘。运用双螺钉钳夹复位技术复位大块骨折移位,使髋臼骨折局部获得稳定,确定骨缺损的范围,取出小碎骨块保留,修整植骨床,依据髋臼骨缺损的程度,取适量的髂骨,依据缺损部位的形状,将植骨块制成大小不同的长方形,圆锥形植骨块,将骨块2―3个骨面粘附少量流动的骨水泥进行回植,骨块间留有2―3mm的腔隙。植骨重新塑形原位骨缺损,恢复髋臼正常的轮廓曲面,重建钛板预弯跨越植骨区骨折线,两端依附骨盆柱螺钉固定,植骨区螺钉周围骨水泥加固,是骨折缺损区通过重建钛板与骨盆立刻成为稳定一体,能抵抗股骨头和周围肌肉对骨缺损的作用力,是骨折的髋臼不变形,防止股骨头向上方脱位。植骨块间的小腔隙充填小碎骨块,利于血管的长入,加快局部成骨达到远期的生物愈合[2]。

4 影响术手治疗效的因素

患者的年龄体质和伤处的骨骼质量等伤前因素影响疗效,但术前的评估判断,术中的复位植骨技巧及术后的处理对愈后疗效更具有一定影响。

4.1 术前的评估判断

髋臼骨折并发周围骨缺损,常规分型包括术前的三种X光片,加上对于不易发现的缺损,对影象学资料进行仔细的研究,从CT片上判断骨缺损的范围和部位,做好术前计划。

4.2 术后处理

髋臼骨折为高能量损伤所致,移位较大,同时存在不被注意的股骨头与臼软骨面的剥离。因软骨面难以修复,必然影响髋关节的功能,我们主张术后早期髋关节不负重的功能练习,有助于髋关节面的磨合,减少关节及髋部肌肉的粘连,最大限度的保留髋关节的功能[3]。

参考文献

[1]吴新宝,王满宜,朱仕文等。髋臼边缘压缩骨折.中华外科杂志,2003.41(4):289-291.

[2]Browner0.Skeletal-trauma,znded,Stlouis:WB.Saunders.1998.

[3]刘玉杰,髋臼骨折术后异位骨折合并坐骨神经嵌压一例,中华创伤杂志,1996,12:206.

作者单位:鹤岗市人民医院骨科154101