双腔支气管插管行单肺通气麻醉技术在胸科手术应用

摘 要 目的：探讨双腔管支气管插管行单肺通气麻醉在胸科手术中应用。方法：双腔管支气管插管行单肺通气后观察插管深度、肺塌陷满意程度、出现低氧血症情况。结果：34例患者行双腔管支气管插管顺利，肺塌陷满意，低氧血症发生率低。结论：双腔管支气管插管行单肺通气麻醉技术在胸科手术中可安全应用。

关键词 双腔支气管插管 单肺通气 胸科

单肺通气（OLV）是胸外科手术中最常用的麻醉方法：为手术创造良好的手术视野，而且可以减少纵隔摆动，减少围手术期的并发症；使肺隔离避免患侧肺的污染物进入健侧肺。但实行单肺通气麻醉前提条件必须行双腔支气管插管。2009年3月～2010年11月实行35例进口Robertshaw双腔管支气管插管和单肺通气麻醉现报告如下。

资料与方法

本组患者35例，肺大泡破裂引起自发性气胸12例，肺占位病变行肺叶切除术6例，肺脓肿行纤维板剥脱术3例，食道癌根治术6例。胸外伤后血气胸行剖胸探查7例。右后下纵膈占位病变切除术1例，年龄17～64岁，体重47～72kg，身高157～178cm，男30例，女4例，术前ASA分级 Ⅰ～Ⅱ级31例，术前心肺功能基本正常。ASAIV级3例，因胸外伤失血较多呈休克状态。

麻醉方法：患者入室后常规行NBP、SPO2、ECG、R、监护，开放静脉输注乳酸钠林格氏液，术前估计手术时间长和失血多患者行右静内静脉穿刺置管并行中心静脉压测定。静注阿托品0.5mg，咪唑安定2mg，芬太尼2～3μg/kg，维库溴铵0.1mg/kg，异丙酚2～2.5mg/kg诱导，术中微量泵持续泵注丙泊酚6～10mg/（kg・小时）和瑞芬太尼0.1～0.2μg/（kg・分），间断静注维库溴铵，吸入1%～2% VOL氨氟烷维持麻醉。

插管和单肺通气方法：在插管前，检查双腔管两个套囊和双腔连接无问题后在其远端涂上剂石蜡油，听诊双肺呼吸音，诱导成功后充分显露声门，应用进口Robertshaw左或右双腔支气管方向一致的导管芯，将导管插入气管后拔出导管芯，调整导管两腔中线，使其对准主支气管，两腔与左、右支气管应在一个平面，缓慢推入一侧主支气管遇到阻力后停止，连接双腔接头，先向气管套囊注气，以正压通气时气道不漏气为准。听诊并调整双腔支气管位置直到两肺都能听到满意的呼吸音。再向支气管套囊注气，分别行左、右单侧肺通气，通气的一侧肺的上、下呼吸音正常。阻断侧肺的呼吸音消失。听诊并调整位置，直到导管定位满意才可固定导管，安置后重复听诊，确认满意后才行手术。术中取得术者配合的情况下尽可能采用双肺通气，尽量缩短单肺通气时间，单双肺通气转换时应先进行手法通气以使机体迅速适应肺顺应性的变化，并观察肺隔离的效果。单肺通气的潮气量8～10ml/kg，吸入氧浓度100%，调整呼吸频率使PaCO2维持37～40mmHg，避免过度通气或通气不足而发生酸碱平衡紊乱。气道压应小于30～36cmH2O，如气道压过高应检查原因予以纠正。

结 果

33例患者插F35和F37左双腔管，1例患者插F37右双腔管。有1例患者为困难气道，小颌畸形，声门暴露困难，盲插两次失败后放弃改行单腔气管插管。插管深度29±2cm，单肺通气时间36～370分钟，30例通气侧肺塌陷满意，3例塌陷不满意伴SPO2下降至80%～85%，2例经调整导管位置后塌陷满意，SPO2恢复正常，1例充分吸净气道内的痰液后SPO2回升至97%肺塌陷满意。肺塌陷良好1例不明原因出现低氧血症，1例根据SPO2、ETCO2调整通气参数，行通气侧肺PEEP，SPO2维持在95%。有1例血气胸患者胸腔大量积血（1500ml），诱导及开胸后出现血压剧降、心率增快和SPO2下降，经快速扩容、输血、多巴胺应用后BP、SPO2恢复正常。另1例气道压力高达42cmH2O，吸出浓稠痰液后气道压力恢复到正常。术毕常规放置胸腔闭式引流管，充分鼓肺排气，待患者完全清醒，麻醉苏醒评分达4分均顺利拔管，回病房面罩吸氧，随访全治愈出院。

讨 论

开胸手术对肺功能的影响较大，因此对麻醉的要求高，既要使手术侧的肺组织塌陷满意，有利于手术视野暴露，还要防止病侧脓性、血性、癌性液体组织倒灌进入健侧肺和低氧血症。在肺手术中，使用双腔支气管插管采用单肺通气，非常受胸外科医生的欢迎，但双腔支气管导管比一般单腔气管导管粗、插管的难度大，在正确选择导管型号类型、麻醉诱导和肌松方面要求高。选择双腔管时原则是需右肺塌陷左肺通气时选用左侧双腔管。需左肺塌陷而右肺通气时左侧和右侧双腔管都可选择。插管时右侧管的右上侧肺通气孔必须正对右上侧肺开口，才能保证其通气，而右上肺开口的解剖和右侧主支气管长度变异较大，存在左胸内手术时选择右侧双腔管有右上肺通气不足导致右上肺肺不张危险［1］，因此31例患者选择左双腔管。由于右主支气管粗、短、直，气管插管易偏向右侧。在插左侧管时，在气管导管进入声门后，拔出管芯，调整好前进的方向，同时用手在颈部气管外向左侧轻推，有利于支气管进入左侧，插入后听诊两肺，确定肺分隔情况，必要时退出导管，重新插入，以保证两肺分隔良好。另外在改变患者、屈头、伸头、手术操作涉及气管或肺门时双腔管都有可能发生移位，导致肺塌陷不满意或SPO2下降，术中有可能重新调整双腔管位置。另一方面在麻醉和影响，下肺由于肺容量减少和膈肌及腹腔内容物挤压及侧卧位影响，致下肺的通气不如上肺，而血流由于重力等因素的作用又较上肺为多。结果导致V/Q（通气血流比）的比值降低出现肺内分流，肺内分流使动脉血氧分压下降出现低氧血症，为减少单肺通气时低氧血症的发生，麻醉时应注意：①尽可能采用双肺通气；②单双肺通气转换时应先进行手法通气以使机体迅速适应肺顺应性的变化，观察肺隔离的效果；③单肺通气的潮气量8℃ 10ml/kg；④调整呼吸频率使PaCO2维持37～40mmHg；⑤应检测SPO2和ETCO2使出所以正确及时处理非常重要；⑥单肺通气恢复至双肺通气，应先进行手法通气，并适当延长吸气时间，使萎陷的肺组织膨胀；⑦必要时给予PEEP［2］。

综上所述，充分麻醉诱导下，插入双腔支气管，准确定位，保证手术侧肺组织塌陷满意，维持麻醉平稳，正确及时处理低氧血症，既能保障患者生命安全，又为术者提供良好手术视野。在基层医院开胸手术值得推广应用。

参考文献

1 刘俊杰,赵俊.现代麻醉学.北京:人民卫生版社,1997:746-750.

2 Ronald D.Miller,曾因明,邓小明.米勒麻醉学.北京:北京大学医学出版社,2006:1899-1905.