急诊动脉接触溶栓治疗急性脑梗死26例分析

摘要：目的 观察急诊动脉接触溶栓治疗脑梗死（发病3～24h）疗效及安全性。方法 对16例发病小于6h的急性颈内动脉系统脑梗死和10例发病24h内急性后循环系统脑梗死患者行超选择性动脉内注入尿激酶溶栓治疗。结果 经溶栓治疗后血管完全再通9例，完全再通率为35%，症状体征完全恢复。血管部分再通10例，大部分症状体征恢复，再通率为38%，总有效率为73%。未通血管6例，占总数24%，但症状部分恢复。结论 急诊动脉接触溶栓治疗急性脑梗死，效果明显，血管再通几率高，是一种安全、有效的治疗方法。

关键词：急性脑梗死；急诊动脉接触溶栓；尿激酶

脑梗死又称缺血性脑卒中，是指各种原因所致脑部血液供应障碍，导致脑组织缺血、缺氧性坏死，出现相应神经功能缺损[1]。脑梗死的治疗主要在于半暗带的转归，早期开通闭塞血管，恢复半暗带的血流供应，是脑梗死治疗成功与否的关键。动脉内超选择性溶栓治疗现已证实是提高血管再通率最有效的治疗方法之一。现将我科于2010年11月～2014年12月对26例超早期急性脑梗死患者进行动脉内超选择性急诊接触溶栓治疗，收到较好临床效果。

1 资料与方法

1.1一般资料 本组病例26例，男15例，女11例；年龄38～70岁，16例患者为前循环梗死，10例为后循环梗死。合并高血压14例，糖尿病6例，高脂血症8例；高同型半胱氨酸血症9例。入组患者接诊距发病时间前循环梗死在6h内，后循环梗死在24h以内，大部分在12h内，个别因病情进展延至24h，均经头颅CT检查无出血或与临床症状相对应的低密度影，瘫痪肢体肌力在1～4级；意识清楚或轻度嗜睡；血压5分；家属签字知情同意。排除标准：①溶栓前症状及体征迅速改善；②近6个月有颅内出血史；③抗凝治疗中；④严重心、肝、肾功能不全或严重糖尿病史；⑤凝血指标异常者；⑥近3个月有脑梗死或心肌梗死史；⑦急诊降压治疗后血压仍>220/120 mmHg者。本组病例常规脑血管造影发现相应闭塞责任血管19例，其中颈动脉2例，大脑中动脉8例，大脑前动脉2例，4例造影阴性病例考虑为穿支动脉闭塞。后循环椎动脉闭塞4例，小脑后下动脉闭塞5例，1例未发现明显异常，考虑基底动脉小分支闭塞。

1.2方法

1.2.1半暗带的判断 本组病例根据经头颅MR+MRA检查判断有无半暗带的存在，如存在MRA-DWI不匹配现象，且T2加权像上没有明确信号改变时，亦确定有半暗带存在。

1.2.2治疗方法 26例均经颅脑CT扫描排除颅内出血性病变者，其中21例经颅脑MR+MRA明确颅内血管及半暗带存在与否，另5例因夜间无法进行核磁检查。征得患者及家属同意并签署知情同意书后，即采用Seldinger 法于股动脉插管行脑血管造影。明确责任血管、闭塞部位及了解分析相应侧支循环情况后，经指引导管（6F）将微导管送达闭塞部位，在微导丝指引下，尝试将微导管穿透血栓送至血栓远端，利用微导管手推造影，观察闭塞部位远端血管显影情况。若闭塞部位远端血管正常显影，且无造影剂外溢现象，则有进一步溶栓价值。可将微导管依次退至血栓正中及血栓近端，分别以每次尿激酶（UK）20万U溶于生理盐水20ml，以20万U/min由微导管缓慢推入，10～15min后通过指引导管造影，如未通可反复给药。必要时可利用微导丝头端的塑形结合微导管，反复通过血栓部位，以达到机械碎栓作用。一般在溶栓结束时，追加10万U尿激酶注入以促进粉碎后进入远端侧支血管的细小血栓溶解，溶栓过程尿激酶总量

1.2.3疗效评价 ①影像学评价：根据溶栓前、中、后病变血管DSA检杏结果，治疗后闭塞血管主干及其分支显影清楚为完全再通，部分分支显影为部分再通，远端主干不显影为不通；②临床疗效评价：应用美国国立卫生研究院脑卒中量表（NIHSS），在术前，术后1、24、48h进行评分，分别为（18.42±3.60）、（6.01±3.10）、（5.28±4.01）、（4.90±2.18）分。

2 结果

本组病例常规脑血管造影发现前循环相应闭塞责任血管19例，其中颈动脉2例，大脑中动脉8例，大脑前动脉2例，4例造影阴性病例考虑为穿支动脉闭塞。后循环椎动脉闭塞4例，小脑后下动脉闭塞5例，1例未发现明显异常，考虑基底动脉小分支闭塞。溶栓后即刻再通包括完全再通和部分再通血管15例，5例未发现异常。再通率达75%左右。仅2例造影后症状无好转，其他患者症状均得到不同程度的缓解。4例出现症状反复，经加用低分子肝素抗凝、阿司匹林片和氯吡格雷抗血小板治疗后症状恢复。9例头颅MRI可发现梗死病灶。无合并脑出血病例。

3 讨论

脑梗死的临床治疗中，争取在在半暗带存在的时间内实施血管再通、解除血管狭窄、恢复脑组织血流灌注，对于挽救半暗带区尚存脑组织具有决定性意义，这也是溶栓及取栓治疗的理论依据[2]。急性脑梗死超早期动脉溶栓治疗的时间窗是目前神经病学领域研究的热点问题之一，溶栓时间窗应依据是否存在缺血半暗带而不是发病时间来决定。由于个体差异、闭塞部位、侧支循环情况和局部脑血流量的不同，不应一律强调在6h内，有些患者可适当超出。Baumann等利用正电子发射体层摄影（posi.tron emission tomography，PET）证明，缺血性脑卒中发病后18～24h，在最终发生缺血坏死的区域内仍可检测到存活脑组织，这些组织在重新获得血液供应后是有可能获救的。而部分脑梗死患者虽发病在6h以内，但多种评价半暗带手段均显示缺血区域无缺血半暗带存在，代谢近乎为零，这种患者病初即表现为严重的神经功能缺损，即使在所谓的6h时问窗内溶栓治疗，也可能因血管再通而出现致死性脑出血，因而不宜接受溶栓治疗。困此，溶栓治疗的时间窗选择不应一概定在6h内，视患者具体情况定。目前对溶栓前半暗带的判断较多的还是通过MR的PWI/DWI不匹配及CT灌注成像的CBF、CBV及TTP和MTT来进行的。但限于各级医院的自身条件限制及时间的紧迫性，我们利用MRA-DWI不匹配现象来指导溶栓，收到较好临床效果。

动脉溶栓制剂国外较多选择r-tPA，国内大医院和经济条件较好的地区已采用r-tPA。但采用的是尿激酶（UK），UK是一种非选择性溶栓剂，无抗原性。由于动脉溶栓使病灶局部药物浓度提高，药效增强，所以用量在40～100万U，平均（70±29.5）万U，取得了较好的效果，无1例出血患者。动脉溶栓常见并发症为脑出血，究其原因可能是用量过大，溶栓时间延迟血管已有缺血坏死、血压控制不佳等。本研究可能与尿激酶用量较小、选择病例严格有关，未出现出血病例。另一常见并发症为再闭塞，本组有4例出现症状复发，经给予抗血小板、抗凝治疗后症状逐渐恢复。其发生原因可能与溶栓后破碎栓子、斑块随血流移位栓塞远端的血管，微血管痉挛及局部血栓再形成有关。本组患者4例发生血管再闭塞，但经给予抗凝抗血小板治疗后逐渐恢复；至于动脉溶栓后何时应用抗凝药物无明确指南，抗血小板指南要求在溶栓后24h应用，我们考虑因尿激酶用量较小，如复发，复查血常规和凝血四项，如无异常即给予低分子肝素皮下注射，12h后加用抗血小板治疗。未出现出血病例。

参考文献：

[1]贾建平.神经病学[M.第6版.北京：人民卫生出版社，2008：6.

[2]金平，张钧，吴章松，等.超选择性动脉溶栓治疗急性脑梗死临床分析[J].安徽医学，2011，32（17）：44-46.编辑/周芸霏