萎缩性胃炎的辨证与临证体会

各类胃病，特别是胃癌的家族人员，对慢性萎缩性胃炎病变临床治疗颇为棘手，现将临床辨证与临床体会总结如下。

1 辨证论治

脾胃气虚型：胃脘疼痛或痞满，神疲乏力，大便溏泄，面色萎黄，舌苔薄白，舌质淡，脉细弱。治宜健脾益气，理气和胃。方剂：香砂六君子汤加减。

胃阴亏损型：胃脘隐痛，嘈杂易饥，口干咽燥，形体消瘦，大便干燥，舌苔薄黄或光剥，舌质红，脉细数。治宜养阴和胃，柔肝生津。方剂：一贯煎加减。

脾虚湿热型：胃脘痞满，泛泛欲吐，胃纳不佳，神疲乏力，晨起口苦，舌苔黄腻，舌质淡胖，脉弦细滑。治宜健脾和胃，清热化湿。方剂：半夏泻心汤加减。

肝胃气滞型：胃脘胀满隐痛，胀连两胁，嗳气频作，心情急躁，舌苔薄白，舌质淡，脉弦滑。治宜疏肝解郁，理气和胃。方剂：柴胡疏肝散加减。

瘀血阻络型：胃脘隐痛呈刺状，口干不欲饮，有消化道出血史。舌苔薄白，舌质紫黯或边有瘀斑，舌下静脉瘀血，脉弦涩。治宜活血化瘀，和胃通络。方剂：血府逐瘀汤加减。

痰气交阻型：胃脘痞满，胸闷善太息，咽喉如有物塞但吞咽无珠，心情急躁，舌苔白腻，舌质淡红，脉弦滑。治宜理气祛痰，降逆和胃。方剂：半夏厚朴汤加减。

气血双亏型：胃脘痞满或隐痛，胃纳不佳，心悸眩晕，面色恍白，夜寐多梦，舌苔薄白，舌质淡，脉弦细弱。治宜益气养血，健脾宁心。方剂：归脾汤加减。

脾胃虚寒型：胃脘疼痛发冷，喜温喜按，食少纳差，神疲乏力，短气懒言，四肢不温，大便稀溏，舌苔淡胖，脉沉细乏力。治宜温中健脾，理气和胃。方剂：黄芪建中汤加减。

以上八型，或可兼而有之，治疗上常数法并用。笔者体会，这些辨证诊治方法对改善患者症状有较好作用。

针对萎缩性胃炎的病理特点，拟订专用方剂，并按辨别论治方法予以随证加减。临床疗效明显增加。

运用自拟益气治萎汤为基本方，结合辨证加减，治疗效果满意。

基本方组成：黄芪30 g、当归12 g、太子参30 g、莪术10～15 g、白花蛇舌草30 g、白术20 g、土茯苓30 g、炮穿山甲5 g、蒲公英30 g、厚朴10 g、陈皮10 g、半夏10 g。

辨证加减：肝郁气滞型加五花芍药汤(厚朴花、佛手花、玫瑰花、玳玳花、绿萼梅、白芍)；脾虚湿热型加半夏泻心汤；心脾双亏型加归脾汤；胃阴亏损型加一贯煎等。

2 临证体会

本病因其病程缠绵，病机复杂而经常面临标本先后的困难选择，而该环节则是疗效优劣的关键所在。

单一病证，以本虚标实同治：当患者以慢性萎缩性胃炎单一病证存在时，其病本在于脾胃气虚，或兼有胃阴不足；其病标在于瘀毒阻结胃络，或兼有胃气阻滞，湿热蕴胃。治疗上，应以标本同治、虚实兼顾。补虚治本，可选用生黄芪、太子参、茯苓、白术等补气健脾之品，兼阴虚者加用生地、麦冬、枸杞子、北沙参等。祛邪治标，可选用莪术、蛇舌草、蒲公英、炮穿山甲等解毒化瘀、活血通络之品，兼气滞者，加用花类理气之品；兼湿热者，加用黄连、黄芩、浙贝等清热燥湿之药。若仅治气虚之本，则不足以逆转肠上皮化生和异型增生；单治瘀毒之标，则可能愈治愈虚，正不抵邪。而标本兼治，为本病的最佳治则。

一脏兼病，以急则治标为先：本病常合并浅表性胃炎。在慢性期，按专病结合辨证论治的原则，慢性浅表萎缩性胃炎均可按慢性萎缩性胃炎施治。但当浅表性胃炎因饮食不当、情绪不佳等原因急性发作或重症表现时，如胃痛突然加剧，恶心呕吐，嘈杂吐酸，胃镜提示除萎缩区域外，胃黏膜糜烂、充血水肿明显，甚或点状出血、出血斑痂等，患者舌苔黄腻或白腻，则应根据急则治标原则，先辨治浅表性胃炎。此浅表性胃炎为标，萎缩性胃炎为本。待其症状消退，再从萎缩性胃炎之病本论治。

再有本病合并胃、二十指肠溃疡患者，应以溃疡病为标，防其消化道出血。宜先治溃疡病。通常以黄芪建中汤加减施治。待溃疡基本痊愈后再辨治萎缩性胃炎。

疗程较长：因本病病情复杂，病程久长，胃黏膜的再生和重建至少需要3～5个月时间。要正确认识患者症状改善与胃黏膜病理好转的关系。不能单纯以症状好转来选择方剂。因为有利于胃黏膜病理好转的药物不一定对解除症状有效，也不宜仅按症状的改变而经常变换处方。

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