新生儿窒息综述

【摘要】新生儿窒息是新生儿出生后1min无自主呼吸或未建立规律呼吸者，其特点为：呼吸抑制、低氧血症、高碳酸血症及酸中毒。窒息是围产新生儿最常见的症状和主要死亡原因，同时也是造成脑瘫和智力障碍的主要原因之一，是围产医学的重要课题之一。笔者查阅国内外相关文献，对新生儿窒息的临床做简单概述。

【关键词】新生儿窒息 综述 探讨

中图分类号：R722.12 文献标识码：B 文章编号：1005-0515（2011）5-331-02

根据WHO 1994年的统计数字表明，每年500万的新生儿死亡中约有100万死于新生儿窒息，即新生儿窒息导致的死亡约占到婴儿死亡的20%-30%。在低经济国家新生儿死亡原因中，新生儿窒息为第一位，占29%，之后为早产儿24%，严重感染24%。根据我国妇幼卫生监测显示：2000年我国5岁以下儿童前2位死亡原因为肺炎、出生窒息，新生儿窒息为第二死因，在城市感染性疾病得到控制后出生窒息已成为第一死因。根据中国残联等有关部门2004年底的一项抽样调查结果显示：每年新增0～6岁残疾儿童为19.9万，在五类残疾儿童中，智力残疾占54.2%。智力致残原因依次为：产时窒息、早产、宫内窘迫等。

胎盘具有物质交换、代谢、防御及合成功能，脐带是母体及胎儿进行气体交换、营养物质供应和代谢排出物的通道[1]，胎儿所需的所有物质及排泄物、代谢物均离不开胎盘及脐带。任何因素影响胎盘或脐带功能、母体及胎儿之间的血液循环及气体交换障碍，均可引起胎儿缺血、缺氧、胎儿血氧浓度降低，二氧化碳升高，刺激呼吸中枢，以致在早期发生强烈呼吸动作，从而吸入大量羊水，加之由于缺血缺氧，括约肌松弛，胎粪排入羊水中，胎儿吸入含有胎粪羊水，堵塞呼吸道导致了呼吸抑制引起新生儿窒息的发生。所以说新生儿窒息是指新生儿娩出后仅有心跳而仍无法呼吸或未建立规则呼吸的缺氧状态，也是由胎儿宫内窘迫在娩出前未得到纠正的结果[2]。

1 临床相关因素

新生儿窒息并非单一因素所致，而是多种因素相互作用所致，国内已有报道新生儿窒息大多数是由于多种综合因素所致。

1.1 母体因素

近年来，随着社会经济文化的进步与发展，越来越多的女性提倡晚婚晚育，高龄孕产妇日益增多，据研究发现子宫和人体其他器官一样经历着老化过程，随年龄的增加，子宫收缩功能逐渐降低[3]；并且高龄产妇盆底组织弹性降低，医务人员往往认为高龄经产妇已有分娩经历，而忽略了对分娩方式的全面考虑，高龄经产妇试产失败后转剖宫产、阴道助产，阴道助娩增加了产妇软产道的损伤，同时阴道助娩和急症剖宫产术分娩的新生儿窒息率增加。同时有统计发现高龄经产妇中外来人口超过60%以上，经正规的产前检查者仅占20%，而高龄初产妇正规产检率达87.5%，所以高龄经产妇妊娠合并症的发生率比高龄初产妇高。加之高龄经产妇由于年纪较大，生殖能力降低，往往同时患有其他内科疾病，病理妊娠增加，是造成分娩困难、新生儿窒息的原因。

妊娠高血压综合征：母亲患妊娠高血压综合征时可影响胎盘的血液供应，导致胎盘血流减少，引起胎盘供氧能力下降，使胎儿宫内缺氧，对宫缩的耐受力下降，可因缺氧而发生胎心的相应改变，出生后表现为新生儿窒息。

胎盘早破：在临床工作中，早产合并胎膜早破其围产儿病死率明显升高，且破膜时间越早其危险性越大，随安胎时间的延长，母婴并发症也随之增多。胎龄＜34周者新生儿并发症较多见，而＜34周的新生儿并发症则明显减少，差异显著。因此，对于母婴情况良好，无感染指征者尽可能保胎至34周后终止妊娠。若胎龄＜35周，胎儿已近成熟，为避免感染，此时可终止妊娠，若出现感染指征则随时终止妊娠。由于胎儿较小，发生头盆不称的机会相对较少，但由于胎膜破裂和羊水减少，其缓解宫缩对胎儿压力的作用消失，加之胎儿各个器官功能发育不成熟，对宫缩压力的耐受力差，容易发生宫内缺氧[4]，需助产或剖腹产。胎膜早破最大的危害是早产，而且导致母体并发感染。为了防止感染，最基本的原则是早终止妊娠，而要提高围产儿生存率，则要竭尽一切可能使胎儿留在宫内。临床选择终止妊娠时机对减少新生儿窒息尤为关键。

胎儿宫内窘迫：胎儿宫内窘迫可直接导致新生儿窒息发生。新生儿窒息实际是胎儿宫内窘迫的延续，凡能引起胎儿宫内窘迫的各种原因（如胎盘钙化、脐带绕颈、母患各种疾病等）若不能及时发现和纠正，均可导致新生儿窒息。

1.2 分娩因素

分娩过程中因胎先露异常、产程延长、头盆不称而采取胎吸及产钳助产、使用宫缩素等手段均可能造成新生儿窒息。

分娩方式：随着剖宫产手术方式的不断改进，手术安全性提高及部分产妇不能耐受分娩的疼痛，不愿意试产，许多产妇及家属甚至主动要求剖宫产，造成目前由社会因素引起的剖宫产率逐年增加。临床上除了各种社会因素外，临床上诸如头盆不称、胎位不正、过期妊娠、高龄初产妇、妊娠合并盆腔包块、前置胎盘、胎盘早剥、双胞胎、妊娠合并心脏病等情况具有临床上的剖宫产指征，手术之中的麻醉及镇痛药应用在减轻母体疼痛、应激同时也作用于胎儿，这些情况下出生的新生儿出现缺氧的危险当然高于正常分娩者，因此更易发生窒息。

1.3 胎儿因素

早产儿：新生儿出生体重直接受胎龄影响，故评价胎龄较出生体重更准确，胎龄越小，出生体重则相对越低。小胎龄，尤其是小于37周的早产儿发生窒息概率明显增加，这是由早产儿的呼吸中枢及呼吸器官未发育成熟，如缺乏肺泡表面活性物质、肺泡数量少等特点决定，因此低体重儿、早产儿更易发生窒息。

脐带异常：脐带缠绕、过短或脱垂、受压均可使胎儿在宫内呈不同程度的急性缺血缺氧状态，进而可出现新生儿窒息。脐带缠绕是最常见的脐带异常，约90%为脐带绕颈，以绕颈1周者居多，占分娩总数的20%左右，脐带绕颈对胎儿影响与脐带缠绕松紧、缠绕周数及脐带长短有关[5]。

双胎及多胎：双胎及多胎妊娠随胎儿数目增多，对于孕产妇、临床医务人员的考验而增加，预期保健、生产过程的各个环节均可影响胎儿生产后的生命质量，其新生儿窒息发生率亦高于单胎妊娠。

羊水过少、过期产儿：羊水在整个怀孕过程中是维持胎儿生命所不可缺少的重要成分。在妊娠早期，羊水主要来自母体血清经胎膜进入羊膜腔的透析液，随着胚胎器官开始成熟发育，妊娠中期以后胎儿的尿液成为羊水的主要来源，羊水量随着妊娠周数的增加而增多，孕32～36周时最多，其后又逐渐减少。因此，羊水量能反映胎儿在宫内的状况，适量的羊水可保护胎儿，并给胎儿提供正常的发育环境。临床上妊娠晚期羊水量的正常范围为300～2000Ml，少于300ml为羊水过少。临产后，羊水具有传导子宫收缩压力，扩张宫口，产道等功能。妊娠晚期羊水过少，使羊水囊扩张宫颈作用减弱，同时，羊水对产道的作用减少，可使宫缩不协调，宫颈扩张缓慢，胎心下降阻力增加，使产程延长，手术产率增高[6]。另外，羊水过少的孕妇临产时子宫收缩直接作用于胎儿及脐带，导致胎儿缺氧，易引起胎儿窘迫及新生儿窒息[7]。

2 临床对策

2.1 临床工作中要减少、避免发生新生儿窒息并非仅仅依靠临床医务人员的工作就能达到，社会关注、政府加大投入、提高社会人群的认识都非常重要。

2.2 减少新生儿窒息的发生必须在整个妊娠期、分娩期加强孕期保健宣教，做好妊娠期检查，尤其是高龄经产妇，早期发现产妇各种孕期疾病，定期做好孕期保健，做好妊娠高血压综合征的防治工作，适时完成产前检查。在整个妊娠期，密切注意血压、水肿及体重改变，检查蛋白尿，询问有无头痛等自觉症状，以便早期发现妊娠高血压综合征，并给予相应治疗，防止病情发展。在孕期积极治疗慢性疾病，将孕妇身体状况调整至最佳状态面对分娩，降低发生新生儿窒息的几率。

产妇一旦进入产程，产房护士在待产过程中应特别注意胎心变化，从而了解掌握宫内胎儿情况；勤听胎心音，主要排除各种干扰，如母体全身状况、等因素。遇到胎心音异常，在排除其他并发症外，应考虑脐带一时性受压的可能，可改变再听。遇羊水污染的产妇，立即让产妇采取左侧卧位，吸氧，密切监测胎心变化。在接生过程中一定要清理好呼吸道，以防羊水吸入。孕妇主诉自觉胎动减少或胎动频繁时，这表示有胎儿宫内缺氧现象。应立即报告医生，应加强胎心护理，必要时氧气吸入，让其左侧卧位。一旦确定胎儿宫内窘迫，给予吸氧同时静脉注射50%葡萄糖40ml+维生素C2.0g，增强胎儿神经系统对缺氧的耐受力和减轻血管脆性和渗透性，改善供氧，果断采取最佳方式分娩，并做好新生儿复苏的各项准备工作。

羊水粪染的观察：正常妊娠晚期羊水呈无色，清亮的液体，足月新生儿胎粪黏稠呈黑绿色，含有皮肤及消化道的上皮细胞、胎儿皮脂等，一般在婴儿出生后10～12h排出。多数学者认为羊水污染是胎儿缺氧的征象，与围产期胎儿患病率及死亡率相关。因为胎儿在缺氧时，为保证重要生命器官的血供，心血管扩张而其他血管收缩，肠系膜血管也因收缩引起暂时性缺氧，以致肠蠕动增加和括约肌松弛，致使胎粪排入羊水中，窒息病例中92%的病例均有不同程度的羊水粪染，且有缺氧因素占较大多数，说明羊水粪染与新生儿窒息有关，并且与羊水粪染程度有关。羊水污染的程度越严重，新生儿窒息发生率越高。出现Ⅰ、Ⅱ度羊水粪染时必须在胎心监护和吸氧下严密观察，产程进展一旦出现Ⅲ度粪染应立即结束妊娠，以降低新生儿窒息率。

2.3 合理使用催产素是降低新生儿窒息的有效途径。使用催产素必须严格掌握指征和禁忌证，要有专人护理，严密观察胎心音及宫缩。产房护士用手触摸孕妇子宫底部，仔细观察宫缩强度、持续时间和间隔时间，每15min记录1次，有条件的可使用产时胎儿监护仪，认真应用产程图，积极处理产程，避免活跃期与第二产程延长，及早发现异常，及时报告医生并配合处理，以较少新生儿窒息的发生。

早产和过期妊娠者新生儿窒息发生率明显高于足月妊娠者，预防早产和过期产是降低新生儿窒息的主要措施之一。因此，在出现早产先兆或由于某种因素必须提前终止妊娠时，可在分娩前静脉给予地塞米松10mg+50%葡萄糖40ml，以促进胎肺成熟。产程中给予氧气吸入，做好新生儿抢救准备。

对于妊娠晚期B超诊断为羊水过少则必须加强对孕妇的产前监护。对可疑羊水过少，无高危因素者，胎心监护指标正常，产程进展顺利可考虑阴道分娩。若阴道试产中出现产程不顺利、胎儿宫内窘迫、破膜后羊水胎粪污染、胎心监护提示晚期减速者立即急诊剖宫产终止妊娠。对于妊娠晚期羊水过少，胎儿已成熟，应禁止试产，而行选择剖宫产终止妊娠。

2.4 窒息的病理生理发展程序

缺氧、酸中毒启动机体应激代偿最终因为失代偿而导致各脏器损伤，其中脑损伤最为严重。新生儿窒息可导致多脏器损伤，影响患儿远期生存质量，留下严重后遗症，如脑性瘫痪、癫痫等。虞人杰等[8]分析147例窒息新生儿（轻症64例，重症83例），器官损害的发生率为74.8%（110/147），脑损伤占首位65.3%，肾损伤次之为42.9%，其次为肺、心及胃肠，分别为37.4%、33.3%及5.4%。脑损伤是窒息主要的器官损害，这与脑对缺氧敏感、钙超载、凋亡及脑缺血再灌注损伤等机制密切相关。

所以新生儿窒息的抢救首要问题就是新生儿复苏，复苏后治疗应以针脑保护为中心，维持机体各系统机能，防治、减轻各种后遗症。

新生儿复苏中最重要和最有效治疗措施是及时通畅气道供氧到肺并输送至全身。新生儿生后的第一口呼吸需要2.94～3.92kpa压力才可扩张肺叶，由于缺乏复苏基本知识，不规范或错误的复苏方法在临床中并不少见，如在新生儿生后仅有不规则喘息呼吸时仅仅给予输入氧气这单一措施，而不是立即在清理呼吸道后给予正压通气以充分有效的将新生儿肺叶扩张，从而保证氧气进入体内。对于生后无呼吸新生儿给予长时间过度刺激，用托背法或挤压胸廓进行人工呼吸等，这两种人工呼吸方法，只能使胸廓及横膈略有扩张活动，完全达不到肺泡充分扩张进行有效呼吸的目的。甚至给新生儿带来各种伤害而加重病情，在实际工作中采用上述方法只会是徒劳，同时也丧失了宝贵的抢救时机。

临床上一旦确定新生儿窒息，就应该立即给予通畅呼吸道，清理气道内羊水、胎粪，适当给予刺激，不能使新生儿建立有效呼吸的情况下应该果断给予气管插管，气囊或呼吸机辅助呼吸，在最短时间内纠正窒息新生儿的缺氧状况。

2.5 药物治疗

2.5.1 苯巴比妥、1.6 - 二磷酸果糖近年研究认为对窒息新生儿早期应用苯巴比妥可以降低脑组织的代谢率，降低细胞耗氧量，清除自由基，抑制其过氧化，从而减少或降低脑组织缺氧缺血及细胞水肿的发生；苯巴比妥还可收缩脑血管，减轻脑血管性或细胞毒性水肿，预防和减轻脑出血；另外苯巴比妥还可阻断脑干网状结构上行激动系统，抑制神经兴奋性增高以减少惊厥的发生，从而保护脑组织。1.6 - 二磷酸果糖是存在与人体细胞中糖代谢的中间产物，能调节葡萄糖在代谢中的多种酶系，有增加能量作用，改善细胞代谢，加速组织修复并恢复。因此，两药合用能从多个环节切断窒息新生儿脑内缺氧引起的恶性循环，起到保护脑细胞的作用，预防脑损伤的发生。

2.5.2 促红细胞生成素促红细胞生成素可减轻窒息新生儿血清诱导的HK-2细胞凋亡，对窒息新生儿具有肾保护作用。研究结果说明EPO可以减少新生儿窒息后血清诱导的HK-2细胞凋亡率及Caspase-3表达、增加XIAP的表达，抑制肾小管上皮细胞的凋亡。从分子水平研究EPO减轻窒息新生儿血清诱导的HK-2细胞凋亡作用的机制，为EPO对窒息新生儿的肾保护作用提供理论依据。但详尽的机制及治疗的安全性、可行性还值得进一步研究。

参考文献

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[2]胡亚美，江载芳.实用儿科学.第7版.北京：人民卫生出版社，2003：444.

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[5]乐杰.妇产科学.第7版.北京：人民卫生出版社，2007：135.

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[7]朱景霞.足月妊娠羊水过少对围产结局的影响。中国妇幼保健，2004，19（4）：17-18.

[8]虞人杰，李黎，汤泽中.新生儿窒息多脏器损害的临床研究.中华儿科杂志，1997，35（3）：138-141.