手术治疗脉络膜脱离型黄斑裂孔视网膜脱离的临床分析

【摘要】 目的：探讨玻璃体腔注气治疗渗出性脉络膜脱离黄斑裂孔视网膜脱离的方法及临床效果。方法：选取笔者所在医院收治的脉络膜脱离型黄斑裂孔视网膜脱离的患者25例作为研究对象，所有患者均给予玻璃体切割联合玻璃体腔注气及激光进行治疗，观察患者治疗后的治疗效果，记录其视力矫正情况、手术复位情况、眼底恢复情况等指标。结果：观察患者的复位情况和视力矫正效果可见，患者全部复位，多数患者的视力显著提高22例（88.0%）或者基本稳定2例（8.0%），只有1例患者出现下降的情况，占4.0%。观察患者的眼底恢复情况可见，患者均无扩大的情况，其中完全闭合21例，占84.0%，部分闭合4例，占16.0%。结论：经玻璃体切割联合玻璃体腔注气及激光进行治疗脉络膜脱离型黄斑裂孔视网膜脱离，患者的视力矫正效果好、手术复位情况佳、眼底裂孔完全闭合率高，具有显著的优越性，值得临床推广应用。

【关键词】 玻璃体腔注气； 脉络膜脱离型黄斑裂孔视网膜脱离； 临床分析

中图分类号 R774 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2015）20-0140-03

doi：10.14033/ki.cfmr.2015.20.080

黄斑裂孔视网膜脱离的发病机制并不十分明确，临床上多认为切线方向的玻璃体及视网膜前膜的牵引诱发疾病的主要原因，在合并眼部钝挫伤、玻璃体视网膜增殖性病变、高度近视等的患者中较为常见，尤其是在高度近视的患者，考虑到其眼轴较长，且其后极部视网膜受到牵拉，在形成黄斑裂孔后往往并发后极部视网膜的脱离。黄斑裂孔视网膜脱离发生和发展的过程中，高度近视眼的患者后巩膜葡萄肿、脉络膜萎缩、视网膜神经上皮层和色素上皮层粘附能力差。在孔源性视网膜脱离的患者中，黄斑裂孔造成的视网膜脱离约占到0.5%～5.0%之间[1]。而其中黄斑裂孔性视网膜脱离合并脉络膜脱离又是其中一种特殊而复杂的视网膜脱离的类型。发生脉络膜脱离型黄斑裂孔视网膜脱离的患者容易合并发生玻璃体和视网膜增殖，预后较差。因而，采用合适的方式对患者进行治疗具有十分重要的意义。治疗的目标是同时做到脉络膜复位、闭合裂孔，促进视网膜渗出、水肿和出血的吸收，并能最大程度的矫正或者改善患者的视力[2]。本文就笔者所在医院收治的脉络膜脱离型黄斑裂孔视网膜脱离的患者作为研究对象，探讨玻璃体腔注气治疗的临床效果和安全性，具体报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取笔者所在医院收治的脉络膜脱离型黄斑裂孔视网膜脱离的患者25例（25眼）作为研究对象，所有患者均为原发性视网膜脱离，且属于黄斑裂孔视网膜脱离合并脉络膜脱离的情况，患者经诊断均合并有不同程度的眼前节葡萄膜炎的表现，玻璃体内可见严重的尘状或者絮状混浊，玻璃体视网膜上可见增殖性病变，经光学相干断层扫描可见患者的脉络膜上有新生血管形成，经荧光素血管造影检查可见患者黄斑区显示高荧光现象，眼底的黄斑中心凹周围有大小不等的片状或者环状病灶，病灶边缘模糊，合并出血，同时经视力检查多可见眼前暗影或者视物变形的情况，视力显著下降。

患者中，男性患者和女性患者分别有14例和11例，年龄46～65岁，平均（54.9±3.5）岁。患者病程在1周～8个月，平均（3.1±1.1）个月，左眼病变和右眼病变分别有13例（13眼）和12例（12眼），合并白内障的患者6例，合并高度近视的患者10例，屈光度在-6D到-15D之间，合并周边裂孔的患者有3例。患者的视力分布情况为：光感3例，手动/眼前3例，指数8例。按照PVR分级法对患者的玻璃体增殖情况进行分级，C1-C3和D1-D3的患者分别有14例和11例。

1.2 方法

患者均在治疗前给予眼部B超、检眼镜、裂隙灯显微镜等手段进行检测，明确患者的视网膜与脉络膜脱离的情况，并对术前眼压进行测定。同时，手术前给予糖皮质激素球旁注射治疗，给药时间在3～7 d之间，用药期间要注意观察患者的病情变化，如果脉络膜脱离的症状没有明显的好转甚至出现加重情况，PVR分级升高的情况，需要果断采取手术进行治疗。

患者术前给予阿托品散瞳和抗生素药水预防性抗感染治疗，均给予玻璃体切除术，在显微镜下进行切除操作，要求充分切除玻璃体，尽可能将所有视网膜前膜、妨碍复位的视网膜下膜等去除（标准三通道玻璃体切割手术切口，尽量将玻璃体切净并将皮质彻底清除，尤其是黄斑裂孔前的玻璃体皮质组织，同时对患者做黄斑裂孔周围内界膜剥除手术）。对合并白内障者的患者需要在上述操作之前先对白内障进行摘除，患者经巩膜穿刺后做脉络膜上腔液引流，要求做到充分引流，向玻璃体腔内注入2 ml重水，并做视网膜前膜、内界膜的剥离工作，将裂孔周围松解，经气液交换促进视网膜复位。经视网膜复位之后给予玻璃体腔注气（C3F8），嘱咐患者保持面部朝下的，维持3周左右，对合并周边裂孔的患者给予激光光凝处理。术后给予抗生素和糖皮质激素治疗。

1.3 观察指标和评价标准

术后对患者的眼压、视力进行常规检测，并做裂隙灯显微镜、检眼镜等检查。观察患者治疗后的临床效果，记录其视力矫正情况、手术复位情况、眼底恢复情况等指标。

其中视力矫正情况的评价标准。提高：最佳矫正视力提高2行及2行以上；稳定：最佳矫正视力在1行内波动；下降：最佳矫正视力下降2行及2行以上[3]。眼底恢复情况的评价标准。完全闭合：经荧光素血管造影后显示患者的病灶大小、形态、强弱均未发生变化；部分闭合：晚期有轻微荧光素渗漏，但渗漏范围不超过原有范围的50%；扩大：有明显渗漏，且渗漏范围超过原有范围的50%[4]。

2 结果

观察患者的复位情况和视力矫正效果可见，患者全部复位，多数患者的视力显著提高22例或者基本稳定2例，只有1例患者出现下降的情况。观察患者的眼底恢复情况可见，患者均无扩大的情况，其中完全闭合21例，部分闭合4例。其视力矫正情况和眼底恢复情况的统计结果详见表1。

3 讨论

调查数据显示，孔源性视网膜伴有脉络膜脱离在国外的发生率约在2.0%～4.5%之间[5]。国内相关报道则显示该病的最高发病率达到18.1%，临床上一般多见黄斑裂孔视网膜脱离合并脉络膜脱离的情况，在高度近视或者钝挫伤、玻璃体视网膜增殖性病变的患者中易发[6]。脉络膜脱离属于孔源性视网膜脱离一种并发症，其十分罕见，且发病机制也比较复杂。一般认为，低眼压是诱发和加重脉络膜脱离重要因素，黄斑裂孔视网膜脱离手术目的在于使裂孔愈合，视网膜复位，保持残存的黄斑区功能。手术方法报道多种其中封闭裂孔的方法，包括传统的经巩膜电凝、冷凝，黄斑部视网膜光凝。由于黄斑部广泛瘢痕的形成，破坏了黄斑组织的视细胞，导致不可逆的视力损害，目前已越来越少被选择[7]。黄斑部巩膜外硅胶加压，手术暴露相对困难，加之对高度近视眼合并后巩膜葡萄肿患者有巩膜意外穿孔风险。因此，医生们更倾向于选择日益成熟的玻璃体手术。

传统的脉络膜上腔放液引流治疗脉络膜脱离型黄斑裂孔视网膜脱离的方法，不仅有放液不完全、视网膜嵌顿等的缺点，而且无法有效解决低眼压的问题[8]。而选择C3F8（惰性气体）玻璃体腔注气的方法，不仅能够在玻璃体腔内长时间存留时间，而且能够占据玻璃体内的空间，促进眼压的恢复和视力的提高，保证脉络膜的有效复位。而结合糖皮质激素的应用能有效改善眼部炎症，激光能促进眼底裂孔的闭合。本文的研究也证实了经玻璃体腔注气方法的有效性，患者的视力矫正效果、手术复位情况、眼底闭合情况等都具有显著的优越性。但欠缺的地方在于未做长期的随访调查和并发症发生情况分析，无法对其远期效果进行评价，但总的来说玻璃体腔注气治疗渗出性脉络膜脱离的效果是值得肯定的。

参考文献

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（收稿日期：2015-03-14） （编辑：黄新珍）