胃镜对慢性萎缩性胃炎诊断价值的Meta分析

摘要：目的采用Meta分析的方法评价胃镜对慢性萎缩性胃炎（CAG）的诊断价值。方法计算机检索PubMed、中国生物医学文献数据库、中国知网、维普及万方数据库，收集国内外公开发表的关于以病理检查结果为金标准的胃镜诊断CAG的文献，检索时限均为2000年1月~2013年12月。进行资料提取、文献质量评价后，采用Stata 12.0软件进行Meta分析。结果符合纳入研究的共6篇文献，包括12019例受检者，Meta分析结果显示：各试验间具有明显异质性（P

关键词：胃镜；慢性萎缩性胃炎；Meta分析

慢性胃炎（chronic gastritis，CG）是由各种病因引起的胃黏膜慢性炎症，在东方国家中，CG是内镜下检查最常见的结果[1,2]。由于多数CG患者无任何症状，故难以获知其确切的患病率。估计的CG患病率大致与当地人群的Hp感染率相平行，可能高于或略高于Hp感染率[3,4]。2006年，我国慢性胃炎共识意见中采纳了国际上新悉尼系统（Update Sydney system，USS）的分类方法，根据病理组织学改变和病变在胃的分布部位，结合可能病因，将CG分成非萎缩性（以往称浅表性）、萎缩性和特殊类型三大类[5,6]。慢性萎缩性胃炎（chronic atrophic gastritis，CAG）是指不伴有胃黏膜萎缩性改变、胃黏膜层见以淋巴细胞和浆细胞为主的慢性炎症细胞浸润的慢性炎症。CAG的患病率一般随年龄的增加而升高，这主要与Hp感染率随年龄增加而升高有关，萎缩、肠化生与"年龄老化"也有一定的关系,但与性别的关系不明显[5]。这也反映了Hp感染产生的免疫反应导致胃黏膜损伤所需的演变过程[7]。CAG的比例在不同国家和地区之间存在较大差异，一般与胃癌的发病率呈正相关[8]。

目前，对于CAG的诊断主要依靠内镜下表现判断以及胃黏膜活检确诊。胃黏膜活检为当前国际公认的CAG诊断金标准，可以直接观察黏膜下层腺体变化情况。但是，胃黏膜活检需要在内镜下对胃黏膜进行破坏性取材，是一种有创检查，患者接受程度较低，并且对医院的胃镜设备、操作人员的技术都有较高的要求，还有可能导致出血、诱发胃黏膜损伤等并发症。相反，根据内镜表现直接诊断CAG，患者更容易接受，适用于广泛检查，但是，其诊断准确性仍受到争议。目前各文献报道的关于胃镜诊断CAG准确性差异较大，因此，本研究收集了2000年以来国内外公开发表的关于胃镜下诊断CAG的文献进行Meta分析，以期为临床诊断CAG提供一定的参考。

1资料与方法

1.1入选标准按照PICOS（研究对象、暴露因素、对照组、结局指标及研究设计类型）原则[9]，本Meta分析的纳入标准为：①研究对象为住院患者或门诊患者；②发表年限为2000年以后；③以国际上USS的分类方法[5]或2000年中国CG共识为内镜及病理诊断标准[10]；④研究目的为比较胃镜与病理下CAG诊断符合率；⑤能直接获得或计算出内镜下CAG诊断的真阳性（TP）、假阳性(FP)、假阴性(FN)及真阴性(TN)值；⑥受检人群为非特定人群。排除研究数据不全、诊断标准不明确及无法获取全文者。

1.2文献检索计算机检索PubMed、中国生物医学文献数据库、中国知网、维普及万方数据库，收集国内外公开发表的关于以病理检查结果为金标准的胃镜诊断CAG的文献，检索时限均为2000年1月~2013年12月，并追溯纳入文献的参考文献。中文检索词为：内镜、胃镜、慢性萎缩性胃炎、诊断；英文检索词为：endoscope、gastroscope、chronic atrophic gastritis、CAG、diagnose。

1.3资料提取及质量评价按照提前设计好的资料提取表格提取信息，资料提取信息包括：第一作者姓名、发表年限、样本量、TP、FP、FN及TN值。

根据QUADAS-2（Quality Assessment of Diagnostic Accuracy Studies）工具进行质量评价[11]。QUADAS-2工具主要包括两大部分：偏倚风险与临床适用性。偏倚风险包括病例选择、待评价试验、金标准及病例流程和进展情况四个方面，临床适用性包括病例选择、待评价试验及金标准三个方面，均采用高、低或不清楚回答。

1.4统计分析采用Stata 12.0软件进行Meta分析，首先计算Cochrane's Q值和I2对纳入研究进行异质性检验，检验水准为α=0.1，即P≤0.1时，各研究间存在明显异质性，反之，无明显异质性；然后进一步根据I2值进行定量分析，并按25%、50%、75%将异质性分为低、中、高三个等级，若异质性大于50%，则采用随机效应模型进行合并，反之，采用固定效应模型。合并的指标包括：灵敏度（SEN）、特异度（SPE）、阳性似然比（+LR）、阴性似然比（-LR）及SROC曲线下面积（AUC）。发表偏倚检测采用Deeks漏斗图。

2结果

2.1文献检索结果经过严格的文献筛选后，最终纳入6篇文献[12～17]，均为中文文献。

2.2纳入研究基本特征及质量评价纳入研究的基本特征见表1，质量评价见表2。

2.3 Meta分析结果异质性检验结果显示：Q=126.96，P

图3综合受试者工作特征曲线（SROC曲线）

2.4发表偏倚采用漏斗图检测发表偏倚，如图4所示，漏斗图明显不对称（P=0.007），提示存在发表偏倚。

图4 检测发表偏倚的Deeks漏斗图

3讨论

胃镜诊断CAG主要观察胃镜下表现，而胃镜下表现在很大程度上受到操作医师的技术及主观因素的影响，胃壁皱褶改变的观察在需要清洁的内镜检查前准备及检查中黏液充分吸取的基础上，很大程度上是依赖于检查医师对皱襞正常形态的认识以及判断，主观倾向性相当明显。相反，病例活检诊断有明确比率标准，不易受胃镜操作医师不同的影响。因此，内镜下诊断与病理活检诊断的符合率在报道上具有一定的差异。另一方面，色素内镜、放大内镜、镜下染色等新技术的出现与不均衡应用，也可能是导致报告诊断CAG一致性不同的原因之一[17]。

虽然病理诊断由于其标准化而作为当前诊断CAG的金标准，但是其准确性也会受到操作者活检部位、深度、块数等不同的影响，从而导致一些误差。CAG最主要表现是萎缩，是一个由点状灶逐渐发展的病变，其病理诊断的关键在于能否取到萎缩组织，而这一点受到操作医师的技能与主观的影响。另一方面，病理诊断为一种有创检查，患者接受程度方面较胃镜差，通常只会取1～2块进行活检。

本研究结果发现，合并SEN为67.1%[95% CI（0.534，0.785）]，SPE为90.9%[95% CI（0.785,0.964）]，+LR为7.351[95% CI（2.830,19.092）]，-LR为0.362[95% CI（0.240,0.546）]，AUC为0.85[95% CI（0.81,0.88）]。提示在大样本研究中，胃镜诊断CAG具有较高的特异度和较低的敏感度。此外，AUC为0.85，提示胃镜诊断CAG具有中等诊断效能。在临床应用中，若患者无法接受病理诊断，那么胃镜诊断也是一种较好的选择。此外，进行初步筛查时，胃镜也是一种较好的方法。鉴于存在一定的发表偏倚、受纳入研究的数量及质量限制，该结论仍需进一步开展高质量研究进行验证。

总之，胃镜对CAG的诊断具有较低的合并SEN和较高的合并SPE，对于初步诊断CAG具有一定的临床诊断价值。

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