门诊不合理用药处方分析及其对策

[摘要] 目的:对本院门诊处方中不合理用药进行分析,提高临床合理用药的水平。方法:随机抽取2008年5～9月5个月门诊处方每月1 000张共计5 000张,对其用药情况进行分析,统计不合理用药处方比例。结果:不合格处方98张,约占总处方数的1.96%,不合格处方主要表现在药物使用方法不当、药物使用时间不当、配伍或药物联用不当、儿童患者用药不当、重复用药、溶媒选择不当、用药疗程不当。结论:通过处方抽查可发现存在部分不合理用药和处方书写问题,应进一步加强处方管理和推进新处方办法的正确实施,促进合理用药。

[关键词] 门诊处方;不合理用药;分析;对策

[中图分类号] R969.3[文献标识码]C [文章编号]1674-4721(2010)03(b)-171-02

Analysis of irrational outpatient Prescriptions and countermeasures

WU Xiongmei

(Department of Pharmacy, the Third Affiliated Hospital of Guangzhou Medical College, Guangzhou 510150, China)

[Abstract] Objective:To improve the clinical drug use level in our hospital by analyzing the irrational outpatient prescriptions. Methods:5 000 outpatient prescriptions (1 000 prescriptions were selected randomly every month from May 2008 to September 2008)were analyzed statistically for the irration drug use. Results:Of the 5 000 prescriptions reviewed, 98 (1.96%) were irrational ones. Irrational drug uses were manifested with incorrect drug usage, time, combination and solvent, and drug repeated administration, and improper use of drugs for children. Conclusion:Makes selective check through a prescription and can exist the part is not reasonable to write the problem with the medicine and prescriptions,should further strengthen the prescription management and push forward the righ and implement of new prescription way,promote reasonable use medicine.

[Key words] Outpatient prescriptions;Irrational drug use;Analysis;Countermeasure

临床应用新药种类日益增多,不合理用药的情况仍时有发生。不合理用药既影响疗效,增加不良反应,又加重患者负担。据世界卫生组织估计全球每年死亡患者中,约1/3死于药物不良反应,我国每年有超过250万人因不良反应(ADR)住院,19.2万人因药物不良反应死亡[1]。为提高本院合理用药水平,减少不合理用药现象的发生,随机抽取2008年5～9月5个月门诊处方每月1 000张共计5 000张,对其用药情况进行分析,为临床合理用药提供参考,现报道如下:

1 资料与方法

随机抽取2008年5～9月5个月门诊处方,每月1 000张,共计5 000张,处方覆盖全院门诊各专科,具有一定代表性。以《新编药物学》、《中华人民共和国药典・临床用药须知》和相应的参考文献为依据对不合理用药情况进行分析[2-3]。对其中不合理用药处方按药物使用方法不当、药物使用时间不当、配伍或联用不合理、儿童患者用药不当、重复用药、溶媒选择不当、用药疗程不当进行分类和统计。

2结果

在5 000张处方中,不合格处方98张,占所抽查处方的1.96%,合格率为98.04%。不良用药主要反应在药物使用方法不当、药物使用时间不当、配伍或联用不合理、儿童患者用药不当、重复用药、溶媒选择不当、用药疗程不当几个方面。具体见表1。

3 讨论

3.1 药物使用方法不当

控释片、缓释片服用半片或半粒;药物使用次数不正确。如:硝苯地平控释片(30 mg/片),10 mg,3次/d;布洛芬缓释胶囊(300 mg/片),300 mg,3次/d等。

目前临床使用的药物剂型非常多,特别是用于治疗一些慢性病、老年病的药物,为了保持患者血药浓度平稳,提高患者的依从性,许多药物都制成缓释制剂或控释制剂的形式。本例布洛芬缓释胶囊为缓释制剂,硝苯地平为控释制剂,通过缓慢释放药物达到长效目的。每日2次即可达到有效血药浓度。根据药动学原理,药物剂量增加,并不能使药物作用强度相应增加,只能增加不良反应的发生。由于医生对药物剂型和含量记不清楚,以常规普通片的使用方法使用这些缓释片,缓释药物结构在服药过程中遭到破坏导致过量药物立即释放、吸收入血,药物浓度大幅升高,不良反应由此增加,易造成药物在体内蓄积。

3.2 药物使用时间不当

两次用药间隔时间表述不明确,饭前、饭后、半空腹的具体服药时间处方中出现错误或未标明。如阿司匹林肠溶片(100 mg),75 mg/次,饭后服,1 次/d;铝碳酸镁,饭前服。肠溶片应该早晨空腹服用,这样药物迅速通过胃,更好的起到肠溶目的。同时肠溶衣片不能分开服,包肠溶衣的目的:①减少胃刺激;②避免药物被胃液或其他消化液破坏;③遮盖不良气味。铝碳酸镁具有抗酸及胃黏膜保护作用,在半空腹状态下服用可以形成有效的黏膜保护层,促进溃疡面的愈合,一般情况下应在两餐之间服用效果最好。辛伐他汀、氟伐他订钠、普伐他汀钠等他汀类降脂药物晨间服用,他汀类药物通过抑制胆固醇合成的限速酶HMG-CoA发挥降脂作用,该酶夜间活性高,晚上服用效果较好;如晨间服用盐酸桂利嗪,因该药头昏、嗜睡作用明显,故宜晚上服用。

3.3 配伍或联用不合理

常为配伍禁忌、合用后毒性增强、杀菌剂与抑菌剂联用、作用于同一受体或同类药物联用。如罗红霉素、克拉霉素+西利;铝碳酸镁+司帕沙星;阿司咪唑(息斯敏)+ 琥乙红霉素(利君沙)。

3.3.1 理化配伍禁忌如庆大霉素+氨茶碱,前者呈酸性,pH4.0～6.0,后者呈碱性,pH 9.0,两者合用属酸碱配伍禁忌,联用毒性会相应增加。

3.3.2杀菌剂与抑菌剂联用如头孢菌素+红霉素;青霉素钠+克林霉素。抑菌药使细菌迅速处于静止状态,使杀菌剂不能发挥繁殖期杀菌作用而降低其疗效。

3.3.3合用后毒性增加如地高辛+呋塞米:地高辛为强心苷类药,临床用于治疗心力衰竭,能使钾离子减少;呋塞米为排钾利尿药,易引起低血钾,两者合用,若不补充钾离子,容易由于缺钾引起心律失常等洋地黄中毒症状。阿司匹林肠溶片+单硝酸异山梨酯缓释片:阿司匹林与单硝酸异山梨酯同时使用可导致后者吸收增加,血浆浓度升高,增加药物中毒危险。医生在开处方时很少向患者交代此用药事项,目前在分科越来越细致的情况下,有些患者一次看病要看两个科室,开两张不同的处方,由此而引起的配伍不当的现象更为严重。

3.4 儿童患者用药不当,使用剂量偏大

如儿童使用喹诺酮类抗菌药物;2、5岁儿童分别服用4 mg氯苯那敏、600 mg甲硝唑。喹诺酮类抗菌药物具有软骨毒性,影响软骨的发育。其毒性大小与患者的年龄、用药剂量大小、使用时间的长短相关,儿童禁用。此次调查中发现有2例儿童使用喹诺酮类抗菌药物(环丙沙星、左旋氧氟沙星)。

3.5重复用药

如罗红霉素分散片+克拉霉素胶囊治疗前列腺炎。罗红霉素、克拉霉素同属大环内酯类抗菌药物,两药作用机制相同,同时使用不能产生协同抗菌作用,反而增加不良反应,属于重复用药。

3.6 溶媒选择不当

青霉素类及部分头孢菌素药物不宜与葡萄糖(pH 3.2～5.5)配伍。因该类抗生素在pH

3.7 用药时间不当(疗程过长或过短)

如青霉素钠每日1次给药;谷维素连续服用30 d。青霉素类抗生素属时间依赖性抗生素,其抗菌作用的发挥取决于体内血药浓度超过针对细菌的最低抑菌浓度的时间,而该药半衰期短,无抗菌后效应,其抗菌原则宜将时间间隔缩短,而不必将每次剂量增大,一般3～4个半衰期给药1次,每日用药总量分3～4次给药[4]。时间依赖性药物还包括头孢菌素类、克林霉素。谷维素具有调节自主神经的功能,其说明书明确指出连续服用不宜超过1周。

4对策

出现上述不合理用药的原因主要在于临床医生对药物相关知识掌握不全面,只注重药物适应证,而忽略了药物药动学特点、药物相互作用、药物制剂、不良反应等方面知识;医生开大处方;药师审方不严及对患者指导说明不详。

针对上述原因可通过以下措施以减少不合理用药的出现:①加强药品自动化信息服务。利用计算机技术把药品信息与门诊医生处方系统联系起来,当医生开具处方时计算机会自动提示相应药品的配伍禁忌和药物相互作用等信息,同时安装药品配伍禁忌实时过滤软件,目前国内已有相关软件提供服务。②加强临床药学服务。临床药师深入临床工作,及时为临床医师、护士和患者提供正确的药学信息,全面提供药物咨询服务。③药师严格审核处方,发现不合理用药处方时要及时通知处方医师进行核实、协商和修正,减少不合理用药的发生。④定期出版《药讯》。向临床医生及时介绍医院使用的新药,并将特殊药品使用注意事项告知医生。⑤加强学习宣传教育。

[参考文献]

[1]孙忠实,朱珠.当代药物不良反应的特点与对策(1)[J].中国医药导刊,2003,5(1):68-70.

[2]陈新谦,金有豫,汤光.新编药物学[M].16版.北京:人民卫生出版社,2007.

[3]国家药典委员会.中华人民共和国药典・临床用药须知[S].北京:人民卫生出版社,2005.

[4]刘晓琰. 从处方分析谈合理用药[J].中国医院药学杂志,2005,11(25) :1073-1074.

(收稿日期:2010-01-08)