门诊申请书范文
时间：2023-03-05 17:38:24
门诊申请书范文第1篇
一、2008年5月28日，帮助麒麟苗族乡隐龙村三组村民向政府写《关于请速解决危房搬迁申请书》
，男，时年53岁，患腰椎间盘突出病；妻李和珍，患风湿性心脏病，都一年四季不断药。留在身边的女和女婿，都外出打工，同其生活的外孙，只有1岁。2004年负债建平房3间，由于“5.12”地震，引起地动，3间住房墙体每间拉裂2-7公分，长2-3米；隔墙拉裂2-3公分；窗顶拉裂2公分；前挑错位4公分；地皮拉裂宽1公分，长3米；地基沉降2-3公分。经乡政府驻村干部和村组领导现场检查，有山体滑坡可能，下大雨时会有生命危险，需要立即搬迁。由于家庭经济困难，帮助他请求政府资助，脱离险境。
申请后，政府高度重视，补助迁搬费一万多元。
二、2010年1月19日，帮组镇村一组孤女向领导写《请求批准入户申请书》
，女，生于1998年12月26日，在村小六年级读书。其父因犯法被处死，其母出走下落不明，孤身一人，由伯父赵子军照顾，一起生活。因无户籍，困难重重。申请后，在相关领导和同志们的关系支持下，解决了入户问题。
三、2011年3月20日，向县残联写《关于请求对镇村井残疾女复查定级的报告》
、之女，生于1997年9月11日，时年13岁，肢体四级残疾。原在离家5华里的学校读书，勤奋好学、不断进步，每天由其母背去背回。2010年6月读到四年级时，一天上学，在街上，因赶场人多，不慎跌倒，从此辍学回家疗养，上厕所都要人背着走过院坝。她本人很想复学，可是老师提出：在校要有人护理，安全才有保障，否则很难接收。她家庭贫困，靠吃低保，全家4人，其父患癫痫病；祖母70岁，左眼失明，右手颤抖，全靠其母一人支撑家务，无力对她背去背回，更无力在校护理。她及其父母要求检查续医和续读，使病情好转，有知识有文化，否则要在社会上生产几十年，将会终身痛苦，是家庭和社会的包袱。得知此事，就主动向县残联写报告，县残联领导和医生都重视、关心，定于3月21日由同其母背去复查。复查结果：由四级残疾升为二级残疾。还为她《求援书》，请村、镇领导签字盖章后，亲自送去。希望好心人给予资助。
四、2012年2月，向镇党委写《关于请求帮助国有破产企业—县硫铁矿二工区高炉工解决困难的报告》
，男，时年52岁，已离异15年，一子外出五六年杳无音信，本人瘫痪在床，屎尿拉在床上，每月只靠192元的低保维持生活。邻居见他可怜，有时给他送点饭去。因无钱参加职工医保，无钱入院治病，等待冻死饿死。向镇党委写报告，请求派人前往调查，帮助其解决困难。镇党委非常重视，立即派人了解，安排治疗，报销药费，增加低保。县政府给困难补助一千元。2010年3月16日，去看望，见病情好转，能下床扶物走路，脱离了生命危险。
五、2014年2月19日，向县残联写《关于请求对重病患者鉴发残疾证的报告》
镇村四组，47岁，苗族，2013年11月下旬，感觉身体不适，12月5日7时许，起床上厕所时，病倒床前，无法起来。家人发觉后，即送县人民医院救治。经查病重，速转市第一人民医院治疗23天。经医生诊断：脑栓塞、风湿性心脏病，双肺增大，二间瓣狭窄，心房扑东，心功2级，湿疹样皮炎。因住院费用大，本人承受不了，便于2013年12月28日出院。出院医嘱：院外要长期服药治疗，每周监测一次凝血功能，门诊随诊。择期进行心脏手术。
全家5人：母亲70岁，儿子16岁，在中学读初三；女黄吉凤，10岁，在村小读四年级；丈夫，46岁，一人劳动，但因妻患重病，需他料理，已用巨额护送、护理、住院等费。尚需贷款续医，走入困境，成为特困户。
2014年2月15日，经提议，其女、镇第二届人大代表、女婿、餐旅馆好心人同丈夫向镇卫生院院长汇报。李院长极为重视，立即按规定对办理重大慢性疾病特殊门诊补偿。
2014年2月19日，为申请，向县残联写报告，请镇党委副书记签字盖章上报。2月20日，包车同、大哥将送到县残联。县残联领导和医师都很重视，非常关心，立即对进行鉴定为：肢体二级残疾，发给《残疾证》。
2014年3月1日，病情加重，经送县中医院抢救无效，于当晚10点时去世，3月3日安葬。
门诊申请书范文第2篇
第一时间报案，注意理赔时效
保险公司对所有保险进行赔偿都是规定有定期限的。所以投保人一旦在投保后发生意外险情，想要维护自己的权益，最重要的就是在第一时间与保险公司取得联系，并且迅速以书面材料的形式通知保险公司并提出给付保险金申请。比如说，当被保险人发生伤亡或是重大疾病等保险事故时，一定要立即通知保险公司，否则投保人就很可能要承担因迟缓通知保险公司增加的调查，取证等费用。而在投保后被保险人达到领取保险金的年龄时，投保人为了自身的利益，当然也应及时向保险公司提出给付保险金申请。意外险的投保人一旦发生意外伤害或住院后，也应及时拨打保险公司的客户服务电话，或者委托自己的亲人与保险公司取得联系，在3日内向保险公司报案。同时，投保人应向保险公司了解需要准备的单证，以便保险公司快速地进行理赔。
目前，根据参加保险的种类不同，投保人在报案时采取的途径也会不完全一样。在一般的情况下，住院医疗保险金的申请均需先通过保险公司营销部再传递至保险公司的理赔部。而申请除住院医疗保险金以外的其他各类保险的赔付，则可直接到保险公司理赔部报案。
此外，对于机动车辆的投保人，及时报案更为重要。在一般情况下，投保人必须在24小时以内向保险公司报案，并需要认真填写机动车辆保险出险／索赔通知书并签章。另外，投保人在向保险公司报案时还应及时告知保险公司自己所损坏车辆所在的地点，以便保险公司工作人员能及时赶到现场，对车辆进行查勘定损。待公安交管部门结案后，保户办理索赔时还应提供保险单事故责任认定书。事故调解书，判决书，损失清单和相关费用单据，以便保险公司按规定赔偿处理。
备好申请文件，让索赔更容易
如果投保人想要顺利获得保险公司的赔付，一定要在事故发生后，注意保存好各类证明单据，并带上投保单等相关证明，向保险公司提出赔付。保险公司根据保险种类的不同，要求投保人索赔时所提供的有关资料也不一样。一般情况下，保险公司要求投保人提供有关证件的原件。比如说，对于死亡给付申请，保险公司一般会要求投保人提供给付申请书，被保险人、身故金受益人以及申请人的身份证，被保险人的户口簿，死亡证明书，法医鉴定书或交通意外责任认定书，保险单及最后一期的收据。
对于伤残给付申请，保险公司般会要求投保人提供给付申请书，被保险人、伤残金受益人及申请人的身份证，法医鉴定书，住院门诊病历或交通意外责任认定书，保险单及最后一期收据。而对于医疗给付申请，保险公司一般会要求投保人提供给付申请书，被保险人、医疗金受益人及申请人身份证，住院门诊病历及医疗费收据，保险单及最后一期收据。
机动车险的投保人在发生事故之后，则应该保存好交通队按《道路交通事故处理办法》的规定处理事故时出具的有关票据，凭证。此外，投保人向保险公司索赔时还需要准备好以下证明：机动车辆保险单正本原件、复印件，机动车辆保险出险，索赔通知书，行驶证及驾驶证复印件。理赔期限超时，及时法律维权
门诊申请书范文第3篇
第一条为保障医疗事故争议中尸检工作的规范有序，确保尸检结论的科学、客观和准确，妥善处理医疗事故争议，保护患者和医疗机构及医务人员的合法权益，根据国务院《医疗事故处理条例》和卫生部《传染病病人或疑似传染病病人尸体解剖查验规定》，结合本市工作实际，制定本规范。
第二条医疗事故争议中尸检工作应当按照规定的程序进行，坚持实事求是的科学态度，做到诊断明确，报告规范，结论准确。
第三条本市医疗事故争议中尸检工作依法应当由卫生行政部门认定的尸检机构承担,尸检报告具有法律效力。
第二章尸检机构和人员的资质条件
第四条承担尸检任务的机构应当具备下列条件：
（一）具备卫生部《医疗事故争议中尸检机构及专业技术人员资格认定办法》规定的相应条件。
（二）具备卫生部《传染病病人或疑似传染病病人尸体解剖查验规定》规定的相应条件。
第五条承担尸检工作专业技术人员应当具备下列条件：
（一）具有良好的业务素质和执业品德；
（二）受聘于卫生行政部门认定的尸检机构；
（三）具有病理解剖专业初级以上技术职务任职资格；
（四）具有病理专业医生执业资格，主检人员应具备病理专业副主任医师及以上技术任职资格。
第三章尸检的申请与受理
第六条尸检的申请依据国务院《医疗事故处理条例》第十八条的规定执行。
第七条医疗机构应当填写统一格式的尸检申请书。
第八条尸检应由家属同意后，由医疗单位提出委托尸检申请。尸检机构不接受个人申请。
第九条医疗机构应当向尸检机构提供1份加盖送检单位印章的原始病历复印件、尸检申请书，供尸检机构进行病例死亡原因分析时参考。
第十条医疗事故争议中尸检工作原则上不接受局部解剖病例。如必需行局部解剖的，应注明解剖部位。如认为局部解剖有可能影响尸检诊断和死亡原因判定时，应有文字说明，并由医、患双方签字认可后方可实施。
第十一条尸检机构完成尸检出具尸检报告后，尸检中取出的脏器应当继续保存二年，以供复核时使用。尸检机构应当在尸检前将此规定明确告知医患双方，并征得书面同意意见。
第十二条医疗事故争议中尸检机构和尸检人员应当按规定执行回避制度。
第四章尸检的操作流程
第十三条尸检操作应当按照系统解剖规范和流程实施。
第十四条尸检流程应遵循以下原则：
（一）尸检中应尽量保持整体外形完整，如有必要施行除常规尸检外而影响外形的解剖时，应征得家属同意。
（二）如发现死因为法定传染病或疑似法定传染病的，应按规定及时报**市疾病预防控制中心和申请人。
（三）如发现死因与刑事有关的，可请法医共同进行解剖。
（四）如存在放射性污染的病例，应采取特殊防护措施。
（五）依据临床病史和要求，重视特殊样本的留取，如心血、股静脉血、胃肠内容物、气管分泌物、体液等。
（六）手术后病例的尸检，除常规检查外，要注重手术部位的关系，必要时请外科主刀医师到场。
（七）新生儿或胎儿尸检具有特殊性，要求同时送检胎盘组织。尸检中应重视先天性畸形的检查。
（八）孕产妇尸检要注意妊娠与各脏器的相互关系，提供的信息予以重点检查。
（九）老年人尸检要注意生理性老化与病变的关系，多种疾病的相互关系。
（十）猝死病例的尸检包括了机械性、物理性、中毒性、心源性、脑源性、大动脉栓塞及抑制性死亡等多种原因，尸检中应根据病史提供的信息予以重点检查。
（十一）对传染病尸检应注意防护和消毒措施，尸检标本应按传染病分级管理要求保存。
（十二）尸检标本检查应照相留档，必要时摄像留档。标本应采用中尔马林固定，对特殊检查项目如免疫组化、分子病理、电镜等按要求留取和固定样本。尸检取出组织在尸检报告出具后应保留二年，二年后如家属不认领，则由尸检机构火化处理；苏木精－伊红染色（HE）切片及蜡块应按住院和门诊病历档案管理要求时限存档。
医疗事故争议中相关的尸检不出具大体解剖检查后的初步报告，应待病理组织学检查有结果后，签发尸检报告。
第五章尸检报告的内容与规范
第十五条尸检报告是具有法律效力的医疗文书，应体现严谨、科学、客观、公正和实事求是的基本要素。
第十六条尸检报告内容应包括一般情况（姓名、性别、年龄、籍贯、职业、送检医院及科室、住院号/门诊号、死亡日期、尸检日期、报告日期）；临床诊断；病理诊断和死亡原因。
第十七条病理诊断是尸检报告的主体，其报告格式规范为二种模式；按疾病的主次结构，或按疾病的发生发展顺序。
第十八条医疗事故争议中相关尸检的主要目的是阐明死亡原因，包括死亡原因和死亡机制两大要素。死亡原因应是一种致命的具体疾病，死亡原因通常分为主要死因、直接死因、诱因、辅助死因和合并死因等。在病理诊断的基础上应进行死亡原因分析，死亡原因分析应有客观的科学依据，必要时附相关的参考文献。
第十九条尸检报告实行初检和复检双签名制，复检者应为具有高级职称资格的医生。
门诊申请书范文第4篇
第二条民办非企业单位根据其依法承担民事责任的不同方式分为民办非企业单位(法人)、民办非企业单位(合伙)和民办非企业单位(个体)三种。
个人出资且担任民办非企业单位负责人的，可申请办理民办非企业单位(个体)登记；
两人或两人以上合伙举办的，可申请办理民办非企业单位(合伙)登记；
两人或两人以上举办且具备法人条件的，可申请办理民办非企业单位(法人)登记。
由企业事业单位、社会团体和其他社会力量举办的或由上述组织与个人共同举办的，应当申请民办非企业单位(法人)登记。
第三条民办非企业单位登记管理机关(以下简称登记管理机关)审核登记的程序是受理、审查、核准、发证、公告。
(一)受理。申请登记的举办者所提交的文件、证件和填报的登记申请表齐全、有效后，方可受理。
(二)审查。审查提交的文件、证件和填报的登记申请表的真实性、合法性、有效性，并核实有关登记事项和条件。
(三)核准。经审查和核实后，作出准予登记或者不予登记的决定，并及时通知申请登记的单位和个人。
(四)发证。对核准登记的民办非企业单位，分别颁发有关证书，并办理领证签字手续。
(五)公告。对核准登记的民办非企业单位，由登记管理机关公告。
第四条举办民办非企业单位，应按照下列所属行(事)业申请登记：
(一)教育事业，如民办幼儿园，民办小学、中学、学校、学院、大学，民办专修(进修)学院或学校，民办培训(补习)学校或中心等；
(二)卫生事业，如民办门诊部(所)、医院，民办康复、保健、卫生、疗养院(所)等；
(三)文化事业，如民办艺术表演团体、文化馆(活动中心)，图书馆(室)、博物馆(院)、美术馆、画院、名人纪念馆、收藏馆、艺术研究院(所)等；
(四)科技事业，如民办科学研究院(所、中心)，民办科技传播或普及中心、科技服务中心、技术评估所(中心)等；
(五)体育事业，如民办体育俱乐部，民办体育场、馆、院、社、学校等；
(六)劳动事业，如民办职业培训学校或中心，民办职业介绍所等；
(七)民政事业，如民办福利院、敬老院、托老所、老年公寓，民办婚姻介绍所，民办社区服务中心(站)等；
(八)社会中介服务业，如民办评估咨询服务中心(所)，民办信息咨询调查中心(所)，民办人才交流中心等；
(九)法律服务业；
(十)其他。
第五条申请登记民办非企业单位，应当具备条例第八条规定的条件。
民办非企业单位的名称，必须符合国务院民政部门制订的《民办非企业单位名称管理暂行规定》。
民办非企业单位必须拥有与其业务活动相适应的合法财产，且其合法财产中的非国有资产份额不得低于总财产的三分之二。开办资金必须达到本行(事)业所规定的最低限额。
第六条申请民办非企业单位成立登记，举办者应当提交条例第九条规定的文件。
民办非企业单位的登记申请书应当包括：举办者单位名称或申请人姓名；拟任法定代表人或单位负责人的基本情况；住所情况；开办资金情况；申请登记理由等。
业务主管单位的批准文件，应当包括对举办者章程草案、资金情况(特别是资产的非国有性)、拟任法定代表人或单位负责人基本情况、从业人员资格、场所设备、组织机构等内容的审查结论。
民办非企业单位的活动场所须有产权证明或一年期以上的使用权证明。
民办非企业单位的验资报告应由会计师事务所或其他有验资资格的机构出具。
拟任法定代表人或单位负责人的基本情况应当包括姓名、性别、民族、年龄、目前人事关系所在单位、有否受到剥夺政治权利的刑事处罚、个人简历等。拟任法定代表人或单位负责人的身份证明为身份证的复印件，登记管理机关认为必要时可验证身份证原件。
对合伙制的民办非企业单位，拟任单位负责人指所有合伙人。
民办非企业单位的章程草案应当符合条例第十条的规定。合伙制的民办非企业单位的章程可为其合伙协议，合伙协议应当包括条例第十条第一、二、三、五、六、七、八项的内容。民办非企业单位须在其章程草案或合伙协议中载明该单位的盈利不得分配，解体时财产不得私分。
第七条民办非企业单位的登记事项为：名称、住所、宗旨和业务范围、法定代表人或者单位负责人、开办资金、业务主管单位。
住所是指民办非企业单位的办公场所，须按所在市、县、乡(镇)及街道门牌号码的详细地址登记。
宗旨和业务范围必须符合法律法规及政策规定。
开办资金应当与实有资金相一致。
业务主管单位应登记其全称。
第八条经审核准予登记的，登记管理机关应当书面通知民办非企业单位，并根据其依法承担民事责任的不同方式，分别发给《民办非企业单位(法人)登记证书》、《民办非企业单位(合伙)登记证书》或《民办非企业单位(个体)登记证书》。对不予登记的，登记管理机关应当书面通知申请单位或个人。
民办非企业单位可凭据登记证书依照有关规定办理组织机构代码和税务登记、刻制印章、开立银行帐户，在核准的业务范围内开展活动。
第九条按照条例第十二条第二款的规定，应当简化登记手续的民办非企业单位，办理登记时，应向登记管理机关提交下列文件：
(一)登记申请书；
(二)章程草案；
(三)拟任法定代表人或单位负责人的基本情况、身份证明；
(四)业务主管单位出具的执业许可证明文件。
第十条条例施行前已经成立的民办非企业单位，应当依照条例及本办法的规定办理申请登记。
已在各级人民政府的编制部门或工商行政管理部门注册登记的民办非企业单位办理补办登记手续，还应向登记管理机关提交编制部门或工商行政管理部门准予注销的证明文件。
第十一条民办非企业单位根据条例第十五条规定申请变更登记事项时，应向登记管理机关提交下列文件：
(一)法定代表人或单位负责人签署并加盖公章的变更登记申请书。申请书应载明变更的理由，并附决定变更时依照章程履行程序的原始纪要，法定代表人或单位负责人因故不能签署变更登记申请书的，申请单位还应提交不能签署的理由的文件；
(二)业务主管单位对变更登记事项审查同意文件；
(三)登记管理机关要求提交的其他文件。
第十二条民办非企业单位的住所、业务范围、法定代表人或单位负责人、开办资金、业务主管单位发生变更的，除向登记管理机关提交本办法第十一条规定的文件外，还须分别提交下列材料：变更后新住所的产权或使用权证明；变更后的业务范围；变更后法定代表人或单位负责人的身份证明，及本办法第六条第六款涉及的其他材料；变更后的验资报告；原业务主管单位不再承担业务主管的文件。
第十三条登记管理机关核准变更登记的，民办非企业单位应交回民办非企业单位登记证书正副本，由登记管理机关换发新的登记证书。
第十四条民办非企业单位修改章程或合伙协议的，应当报原登记管理机关核准。报请核准时，应提交下列文件：
(一)法定代表人或单位负责人签署并加盖公章的核准申请书；
(二)业务主管单位审查同意的文件；
(三)章程或合伙协议的修改说明及修改后的章程或合伙协议；
(四)有关的文件材料。
第十五条民办非企业单位变更业务主管单位，须在原业务主管单位出具不再担任业务主管的文件之日起90日内找到新的业务主管单位，并到登记管理机关申请变更登记。
在登记管理机关作出准予变更登记决定之前，原业务主管单位应继续履行条例第二十条的监督管理职责。
第十六条登记管理机关应在收到民办非企业单位申请变更登记的全部有效文件之日起60日内，作出准予变更或不准予变更的决定，并书面通知民办非企业单位。
第十七条民办非企业单位有下列情况之一的，必须申请注销登记：
(一)章程规定的解散事由出现；
(二)不再具备条例第八条规定条件的；
(三)宗旨发生根本变化的；
(四)由于其他变更原因，出现与原登记管理机关管辖范围不一致的；
(五)作为分立母体的民办非企业单位因分立而解散的；
(六)作为合并源的民办非企业单位因合并而解散的；
(七)民办非企业单位原业务主管单位不再担当其业务主管单位，且在90日内找不到新的业务主管单位的；
(八)有关行政管理机关根据法律、行政法规规定认为需要注销的；
(九)其他原因需要解散的。
属于本条第七项规定的情形，民办非企业单位的原业务主管单位须继续履行职责，至民办非企业单位完成注销登记。
第十八条民办非企业单位根据条例第十六条的规定申请注销登记时，应向登记管理机关提交下列文件：
(一)法定代表人或单位负责人签署并加盖单位公章的注销登记申请书，法定代表人或单位负责人因故不能签署的，还应提交不能签署的理由的文件；
(二)业务主管单位审查同意的文件；
(三)清算组织提出的清算报告；
(四)民办非企业单位登记证书(正、副本)；
(五)民办非企业单位的印章和财务凭证；
(六)登记管理机关认为需要提交的其他文件。
第十九条登记管理机关应在收到民办非企业单位申请注销登记的全部有效文件之日起30日内，作出准予注销或不准予注销的决定，并书面通知民办非企业单位。
登记管理机关准予注销登记的，应发给民办非企业单位注销证明文件。
第二十条民办非企业单位登记公告分为成立登记公告、注销登记公告和变更登记公告。?登记管理机关的公告须刊登在公开发行的、发行范围覆盖同级政府所辖行政区域的报刊上。
公告费用由民办非企业单位支付。
第二十一条成立登记公告的内容包括：名称、住所、法定代表人或单位负责人、开办资金、宗旨和业务范围、业务主管单位、登记时间、登记证号。
第二十二条变更登记公告的内容除变更事项外，还应包括名称、登记证号、变更时间。
第二十三条注销登记公告的内容包括：名称、住所、法定代表人或单位负责人、登记证号、业务主管单位、注销时间。
第二十四条民办非企业单位登记证书分为正本和副本，正本和副本具有同等法律效力。
民办非企业单位登记证书的正本应当悬挂于民办非企业单位住所的醒目位置。
民办非企业单位登记证书副本的有效期为4年。
第二十五条民办非企业单位登记证书遗失的，应当及时在公开发行的报刊上声明作废，并到登记管理机关申请办理补发证书手续。
第二十六条民办非企业单位申请补发登记证书，应当向登记管理机关提交下列文件：
(一)补发登记证书申请书；
(二)在报刊上刊登的原登记证书作废的声明。
第二十七条经核准登记的民办非企业单位开立银行帐户，应按照民政部、中国人民银行联合的《关于民办非企业单位开立银行帐户有关问题的通知》的有关规定办理。
第二十八条经核准登记的民办非企业单位刻制印章，应按照民政部、公安部联合的《民办非企业单位印章管理规定》的有关规定办理。
门诊申请书范文第5篇
很多人一提到理赔过程，就觉得头大。记者也遇到过像赵先生这样被理赔问题折腾得心力交瘁的读者。其实，只要了解了保险公司理赔的环节和步骤，对每步需要注意的事项做到心中有数，就会发现理赔门槛其实并没想象中那么高，理赔程序并不复杂，心里会踏实很多。
及时报案
《保险法》第22条规定： “投保人、被保险人或者受益人知道保险事故发生后，应当及时通知保险人。”发生保险事故(出险)后，相关人员(投保人、被保险人、受益人)应该尽快将保险事故的发生通知保险公司，称为报案，这是一项法定义务。
报案是理赔申请的第一步，报案的及时与否对保险公司来说很重要，可能会关系到能否理赔。一方面，可以采取必要措施防止损失扩大，另一方面，可以及时调查发生经过、收集证据。
不同的保险产品，对报案时间的限制不同，其中以意外险、家财险、车险和重大事故对报案时间要求最严格，有些甚至限定为保险事故发生后的24小时内。在保险合同中，都有“保险事故通知条款”一项，一定要按照要求去做。如果保单上没有标明具体的报案时限，也最好不要超过7天。
报案可以采用书面方式，也可以采用口头方式。比如可以通过拨打保险公司服务热线(报案电话)、发送传真、委托人或直接到保险公司网点等方式报案。
有几项内容是在报案时需要说明的。
1、被保险人基本信息：姓名、身份证号码(或被保险人的出生日期)。
2、保单的基本情况：保单号、投保险种、保险金额、保险期限、缴费情况等，其中以保单号尤为重要。
3、保险事故基本情况：发生时间、地点、原因及损害现状、被保险人目前情况等。如果是财产险，还要告知相关机构的处理情况，如果是医疗保险，通知的内容还要包括就诊医院、诊断结果等。
4、报案人基本信息：姓名、证件号码、与出险人关系、联络方式等。其中联络方式非常重要，要随时保持畅通。
另外，对于存在非正常原因导致保险事故可能性的案件，如车祸、凶杀、不明原因死亡以及保险事故造成对第三者的损害，可能会引发诉讼的案件，除了向保险公司报案外，还应该及时向公安、交警等政府执法部门报案，以便尽快侦破案件，尽快理赔。
采取电话报案的方式比较方便。很多保险公司的服务电话都是免费的，而且大部分保险公司都会对通话过程录音，并会在一定时间内留存录音；为稳妥起见，报案人还可以记下报案时间以及话务员的号码，以便需要时调取录音。
提交相关材料
《保险法》第23条规定：“保险事故发生后，依照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时，投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。”保险公司会根据提供的证明材料来确定立案与否，因此提供索赔申请材料是最关键也是最繁琐的一步。很多理赔申请就是因为证明材料不齐全、不清晰而需要提供补充证明和资料，耽误了时间。
理赔申请的必备材料包括被保险人身份证原件和申请人身份证原件、保险合同正本、最近一次缴费凭证、《理赔申请书》，如果投保人不能去办理索赔，需要他人代办时，还要提交《理赔委托书》(注明授权范围)。完整无误地填写各种材料并留存《理赔申请书》的客户联，是申请人需要留意的两件事。
此外，根据情况不同，申请人还要提供其他必需的证明材料。
事故类证明 事故类证明大致包括意外事故证明、伤残证明、死亡证明、销户证明等。
医疗类证明 包括诊断证明、手术证明、门诊病历及处方、病理及血液检验报告、医疗费用收据及清单等。
受益人身份及与被保险人关系证明受益人身份证明(指受益人本人持身份证即可，若委托他人带领，则需要提供当地公证处出具的委托公证书及其本人身份证明)，受益人与被保险人关系证明(如夫妻关系、父母关系、子女关系证明)。
理赔相关证明和资料可以按照保险合同中“索赔申请”的具体要求来准备。但保险公司相关人员也表示，由于某些原因，可能实际操作中的具体要求与合同中写明的会有微小区别。出险后应详细阅读保单并在报案时向保险公司工作人员咨询，以掌握应收集的理赔材料和其有效性。有条件的，还可对咨询过程做录音。
等待审批
按照保险公司要求，申请人提供了所有证明和资料后，保险公司工作人员会按照规定，对有关证据进行收集，以核实保险事故以及相关材料的真实性。如果没有发现问题，理赔申请会进入审核状态。案件经办人根据相关证据认定客观事实、确定保险责任后，计算给付金额，做出理赔结论。再经签批人复核无误后结案，保单受益人便可获得赔付了。
从提交材料到结案需要一段时间，根据情况不同会有所差异。案情简单、保险金额较小、材料齐备的，理赔决定会很快作出；反之，调查过程会耗时较长，申请人等待的时间也比较久。《保险法》第24条对保险公司理赔期限的规定为“应当及时作出核定”，在《最高人民法院关于审理保险纠纷案件若干问题的解释(征求意见稿)》中，对于“及时”的解释为“一般为三十日，确有困难的除外”。
目前，监管机构、各保险公司都尽量在缩短保险理赔等待时间上下功夫。比如，北京保险行业协会在2006年推出的《北京保险行业意外伤害保险、健康保险服务规范(试行)》中就规定： “对于符合索赔条件，且申请资料齐全、不需要进一步核实的理赔申请，保险公司应自受理之日起10个工作日内作出理赔决定，并及时将处理结果告知客户。对于10个工作日内尚无法确定处理结果的理赔申请，保险公司应将处理进展情况通知客户。”
保险公司工作人员调查阶段，不仅需要相关部门及机关的配合，作为申请人 也要对保险公司提出的需要给予积极配合，否则会影响理赔款的及时支付。
通知领款
保险公司作出赔付决定后，会按照申请书上的联系方式及地址联系相关受益人领取理赔款。
继承顺序
如果受益人为指定受益人，则按照合同约定，按照指定顺序领取保险金。
如果受益人为法定受益人，则必须由第一顺序继承人(配偶、子女、父母)领取，领取人领取前还要签署书面保证，保证由他通知到其他第一顺序继承人。
若受益人为无民事行为能力人，则由其监护人代为领取。
领取方式
为了方便投保人，保险公司提供的支付方式为现金、现金支票、转账支票或银行汇款等。如果采取现金领取方式，领取人需要提供相关证明。
门诊申请书范文第6篇
大型集团公司投保商业补充医疗保险的模式可以划分为三种：企业自保、直接商业保险及第三方管理。通常国内的大型集团公司选择第三方管理的统保操作模式，即聘请保险经纪人协助完成统保全程工作。选用第三方管理模式投保，可以凭借保险经纪人的专业优势设计个性化的保险方案，通过其规模优势降低保险成本，借助其服务优势保障大型集团公司员工利益。
关键词：
集团公司；补充医疗保险；统保制度；保险经纪人；商业保险
我国从1998年开始逐步建立城镇职工基本医疗保险制度，该制度的主要特点是“低水平、广覆盖、双方承担、统账结合”。可见，保障水平低既是基本医疗保险的特点之一，也是基本医疗保险的不足之处。商业补充医疗保险是基本医疗保险的主要补充形式，它可依据基本医疗保险的报销制度进行分段补充，其功能在于：对基本医疗保险规定的由个人账户支付的医疗费用、统筹基金及大额医疗费用补助资金支付之余，需由个人负担的医疗费用进行二次报销。因此，企业投保商业补充医疗保险的根本意义在于“弥补社保不足，提高职工医疗保障待遇”。[1]补充医疗保险是员工最为关心的福利待遇问题之一，为员工提供补充医疗保险待遇，将在一定程度上增强集团公司在行业内的人才竞争力。鉴于此，集团公司通过投保商业补充医疗保险的方式，弥补基本医疗保险保障水平低的缺陷，减轻员工医疗费用支出的负担，是完善员工福利制度的重要方式。[2]
一、集团公司补充医疗保险统保模式的选择
为了让集团公司员工享受到同样的补充医疗保险待遇，避免因待遇不等而给各下属机构的人力资源管理工作带来不必要的麻烦，集团公司采取每个省级分公司或子公司补充医疗保险统保的方式较为适宜。在统保的模式下，不但集团公司每个省份的员工能享受到同等的补充医疗保险待遇，而且集团公司也可享受到因参保人员数量大带来的保费成本节约之效益，以及服务外包带来的管理成本节约之效益等。
（一）可供选择的模式依据统保工作参与方的不同，统保模式可以划分为以下三种：企业自保、直接商业保险、第三方管理即聘请保险经纪人管理。[3]其中，企业自保是一种非商业保险的操作模式，在这种模式下，企业承担了从制定统保政策、设计保险方案和报销制度，到宣传讲解、办理报销和接受咨询的全部工作。从现代企业管理和深化企业改革的角度而言，它有悖于“减少内耗、提高效益”的现代企业经营原则。鉴于此，企业自保的模式理应不在集团公司的选择范围之内。直接商业保险是集团公司直接向保险公司办理投保的模式，第三方管理是集团公司通过聘请第三方服务机构（保险经纪人）协助进行统保工作（包括统保策划、安排投保、协助索赔等）的模式。
（二）直接商业保险与第三方管理模式的比较分析1.直接商业保险优势与劣势直接商业保险是指集团公司直接向保险公司投保与员工需求相近的补充医疗保险产品，由保险公司负责在保险期内进行理赔，而前期制定统保政策、选择保险公司、确定保险方案、拟定保险合同的工作，以及后期协助员工办理索赔、收集退还索赔材料、监督保险公司按时赔付、接受员工投诉、核对理赔信息等工作仍然由集团公司承担。与第三方管理相比直接商业保险的优势在于：集团公司可以更为直接地掌握员工的赔付情况和保险公司的操作情况，充分掌控统保工作的每个细节，操控力较强。与第三方管理相比直接商业保险的弊端在于：保险公司的保险产品不一定符合员工的实际需求，在统保的全程工作中，集团公司要投入较多的人力、物力去负责投保前的统保策划与保险安排工作，以及投保后繁杂的员工索赔与保险公司理赔的衔接工作和理赔数据统计分析工作等，管理成本高。2.第三方管理模式即聘请保险经纪人管理模式优势与劣势第三方管理是指集团公司聘请保险经纪人协助完成统保全程工作，保险经纪人可发挥自身专业优势，为集团公司设计适宜的保险方案；通过采取保险招标/询价等市场竞争机制，帮助集团公司选择承保公司；在保险期内，通过“代为办理、定期汇报”的方式负责完成保险期内的各项服务工作。集团公司的职责是：向保险经纪人提出保险需求，提供人员情况；对保险经纪人起草的各种书面文件进行审议；确定承保公司；在保险期内，配合保险经纪人组织保险宣讲，接受保险经纪人对理赔情况的定期汇报。保险经纪人是站在客户的立场上，为客户提供专业化的风险管理服务，设计投保方案、办理投保手续并具有法人资格的中介机构。简单地说，保险经纪人就是投保人的风险管理顾问。聘请保险经纪人的优势在于：（1）专家管理，能降低信息不对称带来的不利因素保险商品是一种契约商品，是一张服务性很强的“期权合同”，是一项专业性很强的经济活动。投保人购买保险，买的是一张无形的契约，买的是一种体验式消费，买的是保险公司的信用。但是由于投保人与保险人双方在利益上先天矛盾对立，后天又严重信息不对称，长期以来投保人和被保险人一方明显处于弱势。比如，在补充医疗保险的方案设计中，保险公司一般仅会主动提出对住院医疗给予保障，而不会主动提出对门诊医疗给予保障。因为在很多地区，基本医疗保险的统筹基金不对门诊医疗费用进行报销，所以保险公司鉴于承保门诊医疗的风险大于住院医疗的风险，故不愿主动承保门诊医疗保障。然而，门诊医疗保障正是广大职工最为需要的补充医疗保险保障之一。在投保人与保险人利益冲突的情况下，保险经纪人可帮助投保人打破被动局面，通过精心设计保险方案、进行保险招标、保险谈判的方式，运用扎实的专业知识协助投保人获得涵盖更全面、保障更完善的补充医疗保险方案。（2）可以帮助集团公司处理繁杂统保事务每个省份补充医疗保险统保工作并非是一项简单的保险工作，而是一项涉及保险方案的设计、保险公司的选择、索赔工作的开展、监控手段的执行、长效机制的建立等全方位的系统工程。保险经纪人作为专业的保险人士，能够为集团公司提供包括方案设计、保险安排、期内服务在内的全面的保险服务。特别对于补充医疗保险业务来说，保险经纪人所提供的期内服务将发挥重要的作用。很多客户在直接向保险公司投保医疗险后，除了感受到索赔工作相对其他险种来说较为繁琐外，还经常遇到这样的难题：保险公司的理赔处理速度慢、赔款迟迟不能到达、理赔信息统计数据有误、拒赔理由不够充分等问题。保险经纪人可以完全站在投保人的立场上，通过向投保人提供包括全程索赔服务、定期理赔数据统计分析、监督保险公司按期完成赔付工作等服务项目在内的保险期内服务，为投保人排忧解难、减轻负担。（3）便于平衡保险公司的关系由于每个省份补充医疗保险统保项目对于保险市场来说是一项大型的保险项目，所涉及的保费数额较大，因此一旦启动必定受到众多保险公司的关注。目前市场上的保险公司众多，除了更好地掌握与评价各家保险公司的经营水平外，如何平衡各家保险公司之间的关系将是摆在相关经办人员面前的难题。而保险经纪人在保险市场中处于相对独立的第三方地位，其可以在公平、公正、公开的原则下，帮助集团公司缓解可能面临的保险公司公关压力，减轻相关经办人员的后顾之忧，确保保险工作朝着预期的方向顺利进行。（4）运用保险经纪人的专业优势设计个性化的保险方案运用保险经纪人的专业优势，克服社保政策的地区差异，设计统一可行的保险方案。保险经纪公司的服务是制式化服务和个性化服务的统一。制式化服务是指保险经纪公司在为众多的国内、国际客户服务过程中逐步形成的一整套行之有效、标准统一、管理严格的服务体系和服务标准。个性化服务是指保险经纪公司在为集团公司补充医疗项目提供保险经纪服务的过程中，结合集团公司的人员构成和管理特点，又在制式化服务的基础上，提高了服务的要求，完善了服务的形式和内容。在对各地区的基本医疗保险政策进行充分研究后，保险经纪公司可为省级分公司或子公司设计一套能够与各省份地区基本医疗保险政策进行对接的补充医疗保险方案，该方案既能对基本医疗保险范围内的医疗费用进行报销，又能覆盖基本医疗保险范围外的医疗费用。并协助集团公司增加“门诊就医指定医疗机构”和“道德公约”的设置，避免“虚开发票”、“虚假就医”等道德风险对资金使用效益的侵害，从“医”、“患”两方面严防道德风险。（5）通过保险经纪公司的规模优势降低保险成本对于集团公司补充医疗保险项目而言，规模优势主要体现在两方面：一方面是统保的规模优势；另一方面，就是保险经纪公司的规模优势，例如国内某保险经纪公司拥有3000多家大中型客户群体，每年经手的保费达到几十亿，同时又拥有多家省级集团公司补充医疗保险项目，对保险公司而言是一个超大型客户，保险公司基于此会给予其更优惠的承保条件，包括更合理的价格、更全面的保障和更便捷的理赔服务。直接商业保险与第三方管理模式各有利弊，但综合来看，第三方管理的优势较为突出，且弊端易于控制和规避。因此，建议集团公司选择第三方管理的统保操作模式。保险经纪人与保险公司差异化服务对比如图1所示：
二、建立集团公司补充医疗保险统保制度的基本内容
（一）保险经纪人协助集团公司制定统保工作计划保险经纪人协助集团公司制定补充医疗保险统保工作计划，包括工作时间表、各方工作职责等内容。集团公司补充医疗保险统保工作流程及时间安排如表1所示。
（二）保险经纪人协助集团公司制定统保方案保险经纪人在协助集团公司制定保险方案之前，先对各地情况进行调研，包括人员情况、当地基本医疗保险政策等，然后根据对调研材料的汇总分析结果，为集团公司制定适应每个省份各地社保政策的统一的补充医疗保险方案。保险经纪人协助集团公司设计补充医疗保险统保产品思路如下：1.弥补社会基本医疗保险的缺口集团公司加入社会基本医疗保险后，员工的医疗保障仍将面临着一些“缺口”情况，如表2所示。2.拟定补充医疗保险方案常见保险产品的设计思路包括门诊医疗、住院医疗、重大疾病保险、意外伤害保险等方面。其中，门诊医疗出险概率较高，保险公司获利空间小，大多保险公司不愿意承保，但正是由于门诊医疗出险率高，使得门诊医疗的保障显得尤为重要。保险经纪人会通过免赔额、保险金额、赔付比例、日限额等诸多技术手段的综合运用，让广大员工享受到门诊医疗保障，同时将赔付率控制在合理的范围内。住院医疗发生概率较低，然而一旦发生住院，医疗费花销可能很高，特别是危重病人往往会采用疗效好但社保不予报销的自费药品，这些因素都将给患病员工家庭造成沉重的经济压力。保险公司为了规避这部分风险，通常做法是“社保管什么，保险公司就管什么；社保不管的，保险公司一概不管”。为了保证员工的切身利益，保险经纪人在制作方案时会充分考虑当地基本医疗保险的保障程度，适当扩展保险责任范围。保险公司在重大疾病界定、既往症界定、观察期设置、理赔条件等方面存在较为严苛甚至不合理的地方，保险经纪人在设计重大疾病保险时，首先会将多发的重大疾病纳入到保障范围中，其次对观察期、保险理赔条件等进行更加人性化设置。意外伤害保险容易在保险起期、理赔等方面产生纠纷，并且对参保人员的年龄有着严格的限制。对于这些问题，保险经纪人都将在方案中予以合理的解决。为弥补社会基本医疗保险的缺口，保险经纪人可为集团公司拟定的补充医疗保险方案如表3所示。以上方案中，补充医疗保险责任涵盖门、急诊医疗保险和住院医疗保险（含符合基本医疗保险规定的特殊病种门诊医疗）。即被保险人因疾病或意外到基本医疗保险定点医疗机构就诊发生的符合三个目录（《基本医疗保险药品目录》、《基本医疗保险诊疗项目目录》和《基本医疗保险医疗服务设施项目目录》）的门、急诊医疗费用，保险公司按照约定比例给付保险金，最高给付金额不超过约定保险金额；被保险人因疾病或意外到基本医疗保险定点医疗机构就诊发生的符合以上三个目录的住院医疗费用，保险公司对基本医疗统筹基金和医疗救助基金理赔后需要个人自付的部分按照约定比例给付保险金，最高给付金额不超过约定保险金额。3.补充医疗保险费估算假设：每个省份的集团公司员工统保，总参保人数约为2500人（其中，在职人员1800人；内退人员700人；无退休人员），平均年龄为44~45岁，则预计每人补充医疗保险费为：600元/年。其中，因保险经纪人不能给予保费报价，所以以上保费价格为保险经纪公司在保险公司标准费率的基础上，结合以往项目经验进行估算的结果，并非报价。最终保费价格待保险经纪人获得集团公司书面授权后，向保险公司询价和谈判而定。
（三）保险经纪人协助集团公司进行询价，由集团公司确定承保公司保险经纪人协助集团公司在公平、公正、公开的原则下通过保险招标的方式来选择保险公司。保险公司最好选择多家，这样在保险公司之间会形成竞争机制，有利于补充医疗保险工作的顺利开展。通过保险询价，保险经纪人根据各保险公司的报价情况，制作报价分析报告提交集团公司审阅。在集团公司初步确定承保公司范围后，保险经纪公司进一步协助集团公司与入围保险公司进行谈判。最终，由集团公司确定最合适的承保公司。
（四）保险经纪人协助集团公司签订统保协议集团公司在确定承保公司和保险方案后，保险经纪人负责起草《补充医疗保险协议》，并协助集团公司与承保公司签订该协议；保险经纪人负责起草《补充医疗保险服务协议》，经集团公司审核后，保险经纪公司与承保公司签订该协议。
（五）保险经纪人负责集团公司补充医疗保险的期内服务工作保险经纪人建立专门的服务小组，负责集团公司补充医疗保险的期内服务工作，包括保险宣传服务、全程索赔服务、理赔数据统计分析服务等。对于索赔服务模式的初步设想为：参保人员直接将索赔资料在约定时间邮寄至保险经纪人，保险经纪人代为向保险公司办理索赔事宜，并监督保险公司及时、正确地进行理赔和划拨赔款。然后，保险经纪人通过定期汇报的制度，保证集团公司及时了解总体赔付情况、各下属机构的具体赔付情况、各科目（如门诊、住院）、各类人员（如在职、内退）的具体赔付情况等。保险经纪人通过全面、细致、专业的期内服务，减轻集团公司及各下属机构的工作负担。
三、具体案例分析
下面以工商银行新疆分行补充医疗保险统保情况作为具体案例进行分析，以期为集团公司补充医疗保险提供借鉴和参考。2002年工商银行新疆分行各下属机构逐步加入了社会基本医疗保险，为了解决员工医疗保障水平相对低的问题，采取自保方式建立了补充医疗保险制度，对员工发生的医疗费用予以实报实销；2005年为了进一步加强对各下属机构医疗费用报销工作的监督与管理，降低医疗费用报销的管理成本，决定通过商业保险形式对其员工的补充医疗保险实行集中管理，并委托保险经纪公司办理补充医疗保险的统保事宜。在江泰保险经纪公司的设计下，完成了其所有下属机构的补充医疗保险统保工作。工商银行新疆分行下属11000余名在职人员、内部退养人员、退休人员，拥有了统一的补充医疗保险保障，享受到了源自同一服务机构的统一服务标准；同时，通过补充医疗保险的统一运作，实现了对各下属机构补充医疗福利待遇的有效监督与掌控，获得了由“规模效应”、“服务外包”带来的“成本节约”、“管理便捷”等显著的统保效果，江泰保险经纪公司为工商银行新疆分行提供了以下系列服务支持。[4]
（一）设置服务保证金，约束保险公司的规范操作制作了保险手册，进行培训讲座，确保宣传到位。为了约束保险公司在理赔工作中能够规范操作，江泰保险经纪公司特别要求保险公司于投保时向工商银行新疆分行的指定账户中存入一定金额的服务保证金，并随时保证服务保证金的金额维持在期初水平。若保险公司一旦发生赔付延迟等违约情况，工商银行新疆分行可扣除一定数额的服务保证金作为违约金。
（二）打破保险公司理赔申请书的固定模式，设计适合本项目的理赔申请书保险公司的理赔申请书通常为：一份申请书可支持多个险种的索赔。针对某一个险种的索赔来说，保险公司的理赔申请书必定是不够完善的。为了保证索赔工作能够更加准确无误的进行，江泰保险经纪公司精心设计了一款与工商银行新疆分行补充医疗保险理赔流程相适应的理赔申请书。
（三）建立“个人—地州—江泰—保险公司”的理赔服务模式，确保理赔安全为了确保理赔服务工作能够“安全、有序、高效”地进行，2006年续保时，江泰保险经纪公司协助中国工商银行新疆分行将原有“每人分散索赔”的理赔服务模式，转换为“地州集中索赔”的理赔服务模式。同时，为了促进新疆分行非在岗人员的再就业，江泰保险经纪公司采取聘请工商银行新疆分行内部退养或退休人员的方式，来设置各地州补充医疗保险经办人。通过地州集中收集、江泰保险经纪公司统一管理、保险公司进行核赔的模式，确保理赔服务工作的顺利开展。
（四）通过详细、深入的理赔分析，协助工商银行新疆分行全面掌握赔付情况2006年7月，江泰保险经纪公司对首个保险年度的理赔记录进行细致整理与核对，向工商银行新疆分行提供了年度理赔分析报告。报告从各月、各地州、各类人员、各赔付科目、整体赔付五个方面，详细对理赔数据进行了统计与分析，为其全面掌握赔付情况提供了有力支持。2005年通过江泰保险经纪公司在保险市场上为其补充医疗统保项目进行询价，并与保险公司进行多次的谈判，最终，工商银行新疆分行以很低的保费水平获得了承保。2006年续保时，江泰保险经纪公司通过调整保险责任，加强风险防范，以及引入其他保险公司竞争等手段，维护了保费水平不变，确保了工商银行新疆分行财务支出的稳定。截至2011年5月，江泰保险经纪公司已在新疆、四川、福建、厦门、山西、陕西、北京等19家工商银行省级分行成功运作了员工补充医疗保险项目。[5]综上所述，工商银行新疆分行构建补充医疗保险统保制度为国内其他大型集团公司补充医疗保险提供了借鉴和参考，建议借鉴其形式和经验对员工的补充医疗保险实行集中管理，并委托保险经纪公司办理补充医疗保险统，构建大型企业集团公司补充医疗保险统保制度。
参考文献：
［1］张苗.补充医疗险之合理搭配［J］.中国社会保障，2005（01）．
［2］施解荣.积极稳妥地发展城镇职工补充医疗保险［J］.保险研究，1999（06）．
［3］于景岱，徐尧生.自管还是托管———关于完善大额补充医疗保险运营的思考［J］.中国人力资源社会保障，2013（04）．
［4］江泰保险经纪股份有限公司官网.
［5］江泰保险经纪股份有限公司.2011年度工行补充医疗内部研讨会顺利召开［EB/OL］.
门诊申请书范文第7篇
为贯彻落实《重庆市民政局、财政局、人力资源和社会保障局、卫生局关于进一步规范城乡医疗救助工作的通知》（渝民发〔〕33号）精神，进一步规范我县城乡医疗救助工作，保障困难群众能够享受到基本医疗卫生服务，现就有关事宜通知如下：
一、医疗救助范围
城乡医疗救助实行属地管理，救助对象为：
（一）城乡低保对象。
（二）农村五保对象。
（三）在乡重点优抚对象（不含1－6级残疾军人）。
（四）城镇低收入老年人。即本人收入低于我县企业退休人员基本养老金最低标准的60周岁以上老年人。
（五）城乡重度（一、二级）残疾人员。
（六）其他低收入人员。
二、医疗救助方式及标准
从年起，我县按照统一的医疗救助方式和规定的救助标准开展医疗救助。
（一）资助参保。医疗救助范围中的前四类对象，由医疗救助基金资助其参加城乡居民合作医疗保险。
1．农村困难群众参保资助。农村低保对象、五保对象、重点优抚对象参加一档合作医疗保险，个人应缴纳的参保费用除五保对象给予全额资助外，其他救助对象给予10元的资助。
2．城市困难群众参保资助。不属于城镇职工医疗保险覆盖范围的城市低保对象、低收入老年人参加合作医疗保险，个人应缴纳的参保费用除城市低保中的“三无”人员给予全额资助外，其他救助对象参加二档的给予60元的资助，自愿参加一档的给予10元的资助。
（二）门诊医疗救助。对城乡困难群众实行“定额”救助和“共付”救助相结合的门诊医疗救助。
1．“定额”门诊救助。对城乡低保对象中的“三无”人员、需院外维持治疗的重残重病人员、80岁以上老年人和农村五保对象，由县民政局每年核发200元的《医疗救助证（卡）》，用于门诊和购药。限额内的救助资金当年有效，不结转使用。
2．“共付”门诊救助。对“定额”门诊救助对象以外的城乡低保对象和在乡重点优抚对象，用药目录内的门诊费用经城乡居民合作医疗保险或城镇职工医疗保险报销后，自负部分按50%的比例给予救助。年门诊救助封顶线为100元。
（三）住院医疗救助。对城乡低保对象、农村五保对象和在乡重点优抚对象实施住院医疗救助。
1．普通疾病住院医疗救助。救助对象患普通疾病住院治疗，住院医疗费用（城乡居民合作医疗保险或城镇职工医疗保险起付标准和报销范围内的医疗费用，下同）经城乡居民合作医疗保险或城镇职工医疗保险按规定的报销比例报销后，自付部分在500元内的给予全额救助（一年享受一次），超500元的按50%的比例给予救助，全年累计救助的封顶线为4000元。对未参加城乡居民合作医疗保险的，按城乡居民合作医疗保险报销比例扣除应报销金额后再给予救助。
2．重大疾病住院医疗救助。救助对象患白血病、再生障碍性贫血、恶性肿瘤、严重多器官衰竭（心、肝、肺、脑、肾）、先天性心脏病、重症甲型H1N1、系统性红斑狼疮等重大疾病住院治疗的，住院医疗费用（城乡居民合作医疗保险或城镇职工医疗保险起付标准和报销范围内的医疗费用，下同）经城乡居民合作医疗保险或城镇职工医疗保险按规定的报销比例报销后，自付部分医疗费用在2万元（含2万元）以下的，按照普通疾病的标准给予救助；自付部分医疗费用在2万元以上的，按50%的比例给予救助，全年累计救助的封顶线为20000元。对未参加城乡居民合作医疗保险的，按城乡居民合作医疗保险报销比例扣除应报销金额后再给予救助。
3．特困人群住院医疗救助。对城市低保中的“三无”人员和农村五保对象，在普通疾病和重大疾病住院救助标准基础上，全额救助金额提高500元，救助比例分别提高30%，年救助封顶线分别提高1000元。
（四）临时医疗救助。对城乡重度残疾人员、城镇低收入老年人以及其他低收入人员，其患病住院医疗费用经城乡居民合作医疗保险或城镇职工医疗保险按规定报销后，自付医疗费用超过2000元的，超过2000元的部分按40%的比例给予救助，全年累计救助的封顶线为3000元。对城乡低保对象和个别特殊困难群众接受城乡合作医疗保险、商业保险和城乡医疗救助后，个人负担的医疗费用超过2000元的，可再给予一定金额的临时医疗救助。
如需超过上述救助范围和标准的，由县民政局报县人民政府批准后实施。城乡医疗救助标准如上级有变化，则适时调整，执行新的救助标准。
三、医疗救助程序
（一）资助参保。本着便民利民、自愿参保的原则，资助参保的程序为：救助对象持低保证、五保证等有效证件和证明材料，到乡镇城乡居民合作医疗保险经办机构自愿申请参保；乡镇人民政府要采取“一站式”服务方式，对参保资助对象进行认定。符合资助条件的，乡镇城乡居民合作医疗保险经办机构按规定收取个人应缴纳的参保费用。同时，将资助参保人员信息汇总上报县民政局审核后，再上报县城乡居民合作医疗保险管理中心；城乡居民合作医疗保险管理中心将乡镇上报的资助参保人员按规定纳入城乡居民合作医疗保险范围。参保缴费截止后，县城乡居民合作医疗管理中心将实际资助参保的人员信息和所需资金汇总报送县民政局；县民政局在30个工作日内进行审定，县财政局凭民政审定的金额从城乡医疗救助基金直接划拨到城乡居民合作医疗保险基金专户。对乡镇人民政府不按政策规定、擅自扩大资助范围而未收取的个人应缴纳费用，由乡镇承担。
（二）门诊救助。救助对象凭《医疗救助证（卡）》及低保证、农村五保证等有效证件到定点医院门诊和购药，限额内产生的费用由定点医疗机构或定点药店垫付，每月底经乡镇合管办、民政办审核，报县民政局审定后，由县财政局从城乡医疗救助基金专账核拨至各定点医疗机构或定点药店。
（三）住院医疗救助。为简化医疗救助程序，在县内住院治疗原则上全部实行医疗救助费用即时结算的“一站式”医疗救助服务，确保困难群众“随来随治，随走随结”，在县外住院治疗实行医后救助。
1．“一站式”医疗救助流程
（1）住院医疗救助对象患病住院治疗后，持医疗救助定点医院诊断后出具的《住院通知书》在出院前向本人户口所在地民政办申请（注：在县级医院住院的可直接到县民政局申请）。
（2）民政部门审核申请人是否属于医疗救助对象，对属于救助对象的应在当日内开具《重庆市自治县医疗救助告知书》；对不属救助对象的不予受理并作好政策解释工作。
（3）住院医疗救助对象将《重庆市自治县医疗救助告知书》交回定点医院，医院在软件中录入民政通知书号。
（4）出院结算时，医疗救助定点医院按照城乡医疗救助管理系统自动生成的民政救助金额垫付给救助对象。
（5）医疗救助定点医院于每月25日前提取民政医疗救助报表与本地的《重庆市自治县医疗救助告知书》一并上交县民政局。
（6）县民政局复核后由县财政局按月将垫付救助金拨付给医院。
2．住院医后救助程序
因病情需转县外医院治疗及因突况在县外住院治疗的，出院后向当地民政办提交申请书，并附身份证、户口、诊断证明、医疗费用发票、合医报销凭证、入出院证明、对象证件等复印件交乡镇民政办，填与《重庆市自治县大病医疗救助申请表》经村（居）委会、乡镇人民政府审核盖章后报县民政局审批。
（四）临时医疗救助。为使临时医疗救助及时有效，由县民政局提出的资金分配初步方案，经县财政局复核后下拨到各乡镇，由乡镇审批发放。临时医疗救助申请审批流程为：
1．特殊困难群众向户口所在地民政办提交申请书并附身份证、户口、诊断证明、治疗发票、合医补偿等证明材料复印件。
2．填写《重庆市自治县临时医疗救助申请表》经村（居）委会、民政办公室审核盖章后提交乡镇党委政府集体研究审批。在收到申请材料之日起10个工作日内完成，对不予救助的要作好政策解释工作。
3．审批的对象和金额要纳入村（居）务公开的内容，接受群众监督。各乡镇对临时医疗救助资金专户储存、专账管理，结余资金结转下年使用，不得挪作他用。各乡镇于每月25日前将当月的《临时医疗救助情况统计表》上报县民政局。
四、加强组织实施
（一）加强协作配合，共同推进城乡医疗救助工作。民政部门要做好医疗救助制度的实施和管理；财政部门要做好医疗救助基金的筹集、支付和监管工作，要将必要的工作经费纳入财政预算，确保工作正常运转；人力资源和社保部门要配合做好城乡居民合作医疗保险信息系统与城乡医疗救助信息管理系统的对接，实现两套系统的有机衔接；卫生部门要加强对医疗机构的监督管理，严格控制医药费用不合理增长，规范医疗服务行为，提高服务质量。
（二）强化政策宣传，提高群众医疗救助政策知晓率。各乡镇要结合当地实际，加大宣传力度，采取行之有效的宣传方式，广泛宣传政策。定点医疗服务机构要挂牌，开设城乡医疗救助与城乡居民合作医疗保险同步结算窗口，张贴医疗救助指南，定期公布医疗救助情况，接受社会监督。
五、执行时间
门诊申请书范文第8篇
一、进一步扩大医疗救助范围，不断提高城乡大病医疗救助的针对性。
（一）实施门诊医疗救助。对城乡低保对象中的常补对象和农村五保供养对象，按每人每年100元标准发放门诊医疗卡，主要用于常见病的门诊治疗。其中农村集中供养的五保对象，按每人每年100元的标准直接拨入各乡镇敬老院，资金由各敬老院统一掌握管理，集中使用。救助资金于每年年初以核拨发放《定点医院救助卡》的形式下发，救助对象年内发生新增或核消，由各乡镇民政所到县民政局统一申报，县民政局审核后分别办理增发或停发手续。门诊医疗实行定点制，梅江镇户籍的定点门诊医院为县医院、县中医院，其他各乡镇户籍的为所在乡镇卫生院。
（二）实施住院救助。对城乡居民低保对象，农村五保对象，凡当年在县级以上医院住院治疗，取消救助病种限制，按城市居民医保和农村合作医疗的医药、医疗费用，经县医保局、县农医局等医保和农村合作医疗的医药、医疗费用，经县农医保局、县农医局等医保机构按规定报销后，个人负担部分可申请城乡居民大病医疗救助。其救助比例如下：
1、城乡低保“非常补”对象，按个人负担医疗费用的30%比例予以救助，原则上一年累计救助金额不超过8000元。
2、城乡低保“常补”对象和农村五保分散供养对象按个人负担医疗费用的50%予以救助，原则上一年累计救助金额不超过10000元。
3、集中供养的五保对象，按个人负担医疗费用的80%予以救助，原则上一年累计救助金额不超过15000元。
（三）实施特殊对象救助。即对没有纳入城乡低保对象中的家庭经济困难户（即“城乡低保边缘户”）中家庭成员患有恶性肿瘤、尿毒症（肾衰竭）、重症肝病（肝硬化急性肝坏死）、脑中风、急性心肌梗塞、急性坏死性胰腺炎、外伤性重要脏器破裂、颅脑损伤、急性上消化道大出血、重性精神病（精神分裂症、双相情感障碍、器质性精神障碍）、红斑狼疮、脑性瘫痪等12种大病的，除县医保机构按规定报销医疗费用外，个人负担医疗费超过2万以上（含2万元）的，凭县医保机构核实后可到所在乡镇民政所申请乡大病救助，救助比例为20%，原则上一年累计救助金额不超过4000元。各乡镇在受理此类救助对象时，必须经乡镇人民政府核审同意统一上报，且对此类人员的救助资金全年应控制在本乡镇救助资金总额的10%以内。
二、进一步规范操作程序，不断提高城乡大病医疗救助的时效性
（一）个人向所在村（居）委会提出书面申请，村（居）委会核实其病情及医疗费支出后，由村（居）委会主要负责人签字或盖章同意后报乡镇民政所受理，乡镇民政所每月汇总后报乡镇政府大病救助评审委员会审核同意，再报县民政局汇总整理，在一个月内提交县城乡大病救助委员会审批。
（二）城乡居民低保边缘户的家庭成员患有前文规定病种的，由个提出书面申请，县医保机构核准病种，村（居）委员会、乡镇民政所进行调查和核实，并做好由调查人签字的书面调查材料，然后填写城乡大病医疗救助申请审批表，经乡镇政府审核同意后，上报县民政局提交县城乡大病救助委员会审批。
（三）规范凭证：个人应提交书面申请书，身份证复印件，一寸相片一张，县级以上医院疾病证明，城乡医疗救助申请审核表以及县医保机构核准的病种和医药费用报付证明。
三、进一步加强组织领导，不断完善城乡救助管理体制
（一）加强组织领导。各乡镇要加强对城乡医疗救助工作的领导，进一步健全由各乡镇乡镇长任主任，分管民政工作的领导任副主任，纪检干事、民政所、财政所和劳动保障事务所负责人为成员的“社会救助工作评议委员会”，明确职责权限和评议范围，并上墙公布，接受群众监督。同时，要认真做好各类救助对象的调查复查和评议，切实维护救助对象的生存权和健康权，促进城乡医疗救助工作公开、公平、公正开展。
门诊申请书范文第9篇
为了进一步加强公费医疗、大病医疗保险定点医疗机构管理，为实施基本医疗保险做准备，现就重新认定公费医疗、大病医疗保险定点医疗机构的有关问题通知如下：
一、现承担本市公费医疗、大病医疗保险任务的医疗机构，遵守公费医疗、大病医疗保险各项管理规定，严格执行北京市统一医疗服务收费标准，符合公费医疗、大病医疗保险定点医疗机构评审条件（附件1），可提出重新认定公费医疗、大病医疗保险定点医疗机构申请。
二、市、区县劳动保障部门与同级卫生、财政部门成立定点医疗机构评审办公室，坚持公开、公正、公平的原则，严格执行评审标准，杜绝各种不正之风。
三、按照“属地申报、区县初审、市级复审”原则，申请及审批定点医疗机构需按照以下要求办理：
（一）愿意申报的医疗机构需在2000年6月15日前，向所在区县劳动保障局提出书面申请（附件2）并递交有关材料（附件1）。
（二）区县定点医疗机构评审办公室在2000年7月15日前，在审查申报材料和核查医疗机构管理情况（附件1）的基础上，提出公费医疗、大病医疗保险定点医疗机构的初审意见。
（三）市定点医疗机构评审办公室在2000年7月30日后，在复审区县意见基础上，分期分批公布公费医疗、大病医疗保险定点医疗机构名单，市医疗保险事务管理中心与定点医疗机构签定医疗服务协议。
四、有关具体问题
（一）审核不合格的医疗机构，三个月后可重新申报，区县、市定点医疗机构评审办公室进行复检。对复检后仍不合格的，自2001年1月1日起取消其定点资格。
（二）院外分支机构（包括各级各类医疗机构的分院、联合体、协作体、外租病房等）须单独履行定点资格的申报、审批手续。
（三）其它愿意承担本市公费医疗、大病医疗保险任务的医疗机构，可按照本规定在7月15日前提出书面申请并递交有关材料，审查认定时间另行公布。
（四）这次定点资格认定工作，不涉及公费医疗、大病医疗保险享受人员个人定点医疗机构的调整。
五、这次认定的医疗机构定点资格，实施基本医疗保险后仍继续有效。
六、本通知由北京市劳动和社会保障局负责解释。
附件1：公费医疗、大病医疗保险定点医疗机构评审条件
一、符合本市区域医疗机构设置规划。
二、符合医疗机构评审标准。
三、遵守国家及本市有关医疗服务管理的法律、法规、标准、规定，有健全和完善的医疗服务管理制度。
1．制订并执行符合市卫生局医疗质量管理标准的常见病诊疗常规；
2．有药品、医用设备、医用材料管理制度和医疗统计、病案管理、财务管理制度；
3．准确提供门急诊、住院、单病种等有关资料。
四、严格执行国家及本市物价部门规定的医疗服务和药品的价格政策，经市、区县物价部门检查合格。
五、严格执行基本医疗保险制度的有关政策规定，建立与基本医疗保险管理相适应的内部管理制度，配备必要的管理人员及设备。
1．根据业务量配备合理数量专（兼）职管理人员，一级（含）以上医院要设置由主管院长负责的医疗保险办公室；
2．根据需要配置必需的计算机等设备，满足医疗保险信息系统的要求；
3．使用医疗保险专用处方、出院结算单和票据，及时准确提供参保人员医疗费用的有关资料和报表；
4．执行医疗保险的医疗费用结算办法；
5．参加医疗保险药品管理的监测网。
六、严格控制门诊人次费用、住院人次费用、日均住院费用、平均住院日等。公费医疗和大病医疗保险享受单位、区县医疗保险经办机构评议合格的。
七、驻京军队医院须符合经各总部、军兵种和军区 后勤（联勤）部批准可以开展对外有偿服务，取得《中国人民事业单位有偿服务许可证》和《中国人民事业单位有偿收费许可证》的医院（具体名单由总后卫生部提供）。
申报定点医疗机构须提供的材料
一、申请报告；
二、按规定填写的《北京市公费医疗、大病医疗保险定点医疗机构申请书》；
三、《医疗机构执业许可证》副本及复印件；
四、军队医疗机构须提供经各总部、军兵种和军区后勤（联勤）部批准对外有偿服务证明，包括《中国人民事业单位有偿服务许可证》和《中国人民事业单位有偿收费许可证》；
五、医疗机构评审的合格材料及复印件；
六、药品和物价部门监督检查的合格证明材料；
七、大型医疗仪器设备（单价收费200元以上）清单及价格；
八、市物价局单独批准医疗机构（《市物价局、市卫生局统一医疗服务收费标准》外）收费价格证明材料。
对申请定点医疗机构核查的主要内容
一、医疗机构公费医疗、大病医疗保险管理工作的书面汇报。
二、公费医疗、大病医疗保险管理情况
1．管理机构及人员情况。
2．各项管理制度。
（1）就医管理制度（专用处方、病历、结算单、挂号验证）；
（2）转诊转院管理制度；
（3）内部考核制度（包括病历、处方核查制度，奖惩制度）；
（4）使用大型医用设备、贵重药品及医用材料的审批制度。
3．控制医疗费用措施
单病种费用管理，大额医疗费用核查。
4．信息网络建设及计算机配置情况。
（1）医疗保险办公室计算机设备配置；
（2）医疗机构信息网络建设情况；
（3）参加医疗保险药品管理监测网条件。
5．公费医疗、大病医疗保险费用结算。
（1）使用医疗保险专用处方、出院结算单和票据管理情况；
（2）提供患者医疗费用清单情况；
（3）实行住院医疗费用结算办法的准备情况；
（4）医疗费用单独建帐管理情况。
三、医疗卫生服务的管理情况
1．医疗机构药品、医用设备、医用材料、医疗统计、病案、财务等管理制度；
2．常见病诊疗和护理常规。
四、对公费医疗、大病医疗保险合同单位的管理情况。
北京市公费医疗、大病医疗保险定点医疗机构申请书
申请单位：
申请时间 年 月 日
北京市劳动和社会保障局印制
填写说明
一、本表用钢笔填写，要求字迹工整，内容真实。
二、“医院等级”一栏由医院填写，其它类别医疗机构（如门诊部、医务所等）不填写。
三、“申请内容”一栏，由医疗机构填写申请定点资格的意向。
四、科室设置及病床数，要求填写到专业科室情况（如神经内科等）。
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
｜单位名称 ｜ ｜
｜－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜机构代码 ｜ ｜法人代表｜ ｜
｜－－－－－｜－－－－－－－－－－｜－－－－｜－－－－－－－－－－－｜
｜所有制形式｜ ｜机构类别｜ ｜
｜－－－－－｜－－－－－－－－－－｜－－－－｜－－－－－－－－－－－｜
｜医院等级 ｜ ｜邮政编码｜ ｜
｜－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜单位地址 ｜ （区县） ｜
｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜执业许可证号码 ｜ ｜
｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜单位开户银行及账户｜ ｜
｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜公费、大病医疗保险管理部门 ｜ ｜
｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜主 任｜ ｜联系电话｜ ｜编制人数｜ ｜实有人数｜ ｜
｜－－－－－－－－－－－－｜－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜配置计算机数｜ ｜主管院长｜ ｜联系电话｜ ｜
｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜
｜ ｜人员分类｜总人数 ｜高级职称｜中级职称｜初级职称 ｜
｜ ｜－－－－｜－－－－｜－－－－｜－－－－｜－－－－－－－－－｜
｜卫生 ｜ 医生 ｜ ｜ ｜ ｜ ｜
｜技术 ｜－－－－｜－－－－｜－－－－｜－－－－｜－－－－－－－－－｜
｜人员 ｜护士 ｜ ｜ ｜ ｜ ｜
｜构成 ｜－－－－｜－－－－｜－－－－｜－－－－｜－－－－－－－－－｜
｜情况 ｜医技人员｜ ｜ ｜ ｜ ｜
｜ ｜－－－－｜－－－－｜－－－－｜－－－－｜－－－－－－－－－｜
｜ ｜其他人员｜ ｜ ｜ ｜ ｜
｜ ｜－－－－｜－－－－｜－－－－｜－－－－｜－－－－－－－－－｜
｜ ｜合 计 ｜ ｜ ｜ ｜ ｜
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
表2：
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
｜ ｜科 室｜床位数｜科 室｜床位数｜科 室｜床位数｜
｜ ｜－－－｜－－－｜－－－｜－－－｜－－－｜－－－｜
｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜
｜科｜－－－｜－－－｜－－－｜－－－｜－－－｜－－－｜
｜室｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜
｜设｜－－－｜－－－｜－－－｜－－－｜－－－｜－－－｜
｜置｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜
｜及｜－－－｜－－－｜－－－｜－－－｜－－－｜－－－｜
｜病｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜
｜床｜－－－｜－－－｜－－－｜－－－｜－－－｜－－－｜
｜数｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜
｜ ｜－－－｜－－－｜－－－｜－－－｜－－－｜－－－｜
｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜
｜ ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ ｜备注：医院急诊留观床 张，加强病床 张。 ｜
｜ ｜ 血透床 张，干部病床 张。 ｜
｜－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜
｜特｜－－－｜－－－｜－－－｜－－－｜－－－｜－－－｜
｜需｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜
｜医｜－－－｜－－－｜－－－｜－－－｜－－－｜－－－｜
｜疗｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜
｜科｜－－－｜－－－｜－－－｜－－－｜－－－｜－－－｜
｜室｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
表3： 单位 人 ／ 万元
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
｜ ｜业务总收入｜ ｜其中药品收入｜ ｜
｜ ｜－－－－－｜－－｜－－－－－－｜－－－－－－｜
｜医｜门诊总收入｜ ｜其中药品收入｜ ｜
｜疗｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜机｜累计门诊人次｜ ｜平均日门诊人次｜ ｜
｜构｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜上｜平均门诊人次费用｜ ｜平均处方额｜ ｜
｜一｜－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－｜
｜年｜住院总收入｜ ｜其中药品收入｜ ｜
｜度｜－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－｜
｜有｜ 住院总人次｜ ｜平均住院人次费用｜ ｜
｜关｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜情｜日均住院医疗费｜ ｜平均住院日｜ ｜
｜况｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ ｜承担公费医疗人数｜ ｜承担大病保险人数｜ ｜
｜ ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ ｜承担其它劳保医疗人数｜ ｜
｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜可接纳公费医疗｜可接纳公费、大病保险人数 ｜ ｜
｜大病医疗保险的｜－－－－－－－－－－－－－－｜－｜
｜服务能力 ｜为公费、大病提供服务床位总数｜ ｜
｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ ｜门诊人次费用｜ ｜
｜医疗｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－｜
｜机构｜住院人次费用｜ ｜
｜计划｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－｜
｜费用｜日均住院费用｜ ｜
｜控制｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－｜
｜指标｜平均住院日 ｜ ｜
｜ ｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ ｜平均处方额 ｜ ｜
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
表4：
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
｜申｜ ｜
｜请｜ ｜
｜内｜ （申请单位印章）｜
｜容｜ 法人代表签字： 年 月 日 ｜
｜－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜区｜ ｜
｜县｜ ｜
｜劳｜ ｜
｜动｜ ｜
｜保｜ ｜
｜障｜ ｜
｜局｜ ｜
｜意｜ （单位盖章） ｜
｜见｜ 负责人签字： 年 月 日 ｜
｜－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜市｜ ｜
｜劳｜ ｜
｜动｜ ｜
｜保｜ ｜
｜障｜ ｜
｜局｜ ｜
｜意｜ ｜
｜见｜ 主管领导签字： 年 月 日 ｜
门诊申请书范文第10篇
附加意外伤害医疗保险合同（以下简称本附加合同）附加于主保险合同（以下简称主合同）投保。凡本附加合同条款未做规定的内容，主合同条款适用本附加合同。如主合同系款与本附加合同条款互有抵触时，则以本附加合同条款规定为准。
第二条 附加合同构成
本附加合同由保险单及所附条款、声明、批注、批单，以及与本附加合同有关的投保单、复效申请书、健康声明和其他书面协议共同构成。
第三条 保险责任开始
本附加合同如与主合同同时投保，主合同保险责任开始条款适用本附加合同。
投保人也可以在主合同有效期间内的年生效对应日前申请投保本附加保险。除另有约定外，本附加合同保险责任开始的日期即为主合同当时的年生效对应日。
第四条 保险责任
在本附加合同有效期间内，被保险人因遭受意外伤害在本公司指定或认可的医院治疗，或在就近医院抢救（被保险人病情稳定后须转入本公司指定或认可的医院治疗），本公司对被保险人自意外伤害事故发生之日起九十日内所支出的医疗费用，按如下规定给付医疗保险金：
一、门诊治疗。本公司对被保险人实际支出的_________元以上部分的医疗费用按_________％给付医疗保险金，但在每一保险年度内此项给付限额为本附加合同保险金额的_________％，并且门诊次数不得超过_________次。
二、住院治疗。本公司对被保险人实际支出的医疗费用按_________％给付医疗保险金，但在每一保险年度内此项给付限额为本附加合同保险金额的_________％。
三、当被保险人治疗跨二个保险年度时，本公司以意外伤害事故发生日当年度本附加合同的保险金额为限给付医疗保险金。
四、被保险人因他人责任造成伤害而引起的医疗费用中依法应由他人承担的部分，本公司不负给付医疗保险金的责任。
第五条 责任免除
因下列原因导致被保险人支出的医疗费用，本公司不负给付保险金的责任：
一、投保人、被保险人的故意行为：
二、被保险人故意犯罪或拒捕；
三、被保险人殴斗、醉酒、自杀、故意自伤身体及服用、吸食、注射；
四、被保险人酒后驾驶、无有效驾驶执照驾驶，或驾驶无有效行驶证的机动交通工具；
五、被保险人患并流产、分娩；
六、被保险人因整容手术或其他内、外科手术导致医疗事故；
七、被保险人未遵医嘱，私自服用、涂用、注射药物；
八、被保险人从事潜水、跳散攀岩、探险、武术、摔跤、特技、赛马、赛车等高风险运动期间；
九、被保险人感染艾滋病病毒（hiv呈阳性）或患艾滋病（aids）期间；
十、战争、军事行动、暴乱或武装叛乱；
十一、核爆炸、核辐射或核污染。
第六条 保险期间与续保
本附加合同保险期间为一年。若在保险期间届满日的十日前，投保人未以书面作不续保的通知，则本附加合同视为续保。续保开始日期为原附加合同届满日后主合同的年生效对应日。
本公司保留终止本附加合同续保的权利。本公司如终止本附加合同的续保，须在本附加合同期满前三十日内以书面形式通知投保人。
第七条 续保保险费的计算
本附加合同续保时，续保保险费按续保当时被保险人职业的费率计算。
本公司有权于每一保险年度未调整本附加合同的续保保险费率，但须在本附加合同期满前三十日内以书面形式通知投保人。
第八条 保险费（含续保保险费）的交付、宽限期间及合同效力终止
主合同交费方式为期交的，本附加合同的交费方式及交费日期与主合同相同。主合同交费方式为趸交的，本附加合同的交费方式为年交，交费日期为主合同的生效日或年生效对应日。
投保人如未按上述规定日期交付保险费的，自次日起六十日为宽限期间，在宽限期间内发生保险事故，本公司仍负保险责任，但应从给付的保险金中扣除欠交的保险费；逾宽限期间仍未交付保险费的，本附加合同效力自宽限期间届满的次日起终止。
本附加合同效力终止后所发生的保险事故及其后遗症，本公司不负保险责任。
第九条 受益人
本附加合同的受益人为被保险人为本人，本公司不受理其他指定或变更。
第十条 保险金申请
一、被保险人因遭受意外伤害，可在治疗结束后，由被保险人作为申请人，填写保险金给付申请书，并凭保险合同，最近一次保险费交费收据，本公司指定或认可的医院出具的医疗诊断证明（含相关的诊断依据）及医疗费用正式收据，被保险人的身份证明，以及本公司要求提供的与确认保险事故的性质、原因等相关的证明、资料，向本公司申请领取保险金。
二、本公司在收到申请人的保险金给付申请书及上述证明、资料后，对确定属于保险责任的，本公司在与申请人达成有关给付保险金的协议后十日内，履行给付保险金的义务；对不属于保险责任的，本公司向申请人发出拒绝给付保险金通知书。
三、申请人申请给付保险金时，本公司如认为必要，可对被保险人的身体予以复查。
四、被保险人对本公司请求给付保险金的权利，自其知道或应当知道保险事故发生之日起二年不行使而消灭。
第十一条 职业变更
被保险人职业变更后，投保人或被保险人应在十五日内以书面形式通知本公司。依照本公司职业分类，本公司自被保险人职业变更之日起按如下规定处理：被保险人职业危险程度降低的，本公司退还职业危险程度降低部分的未满期保险费；被保险人职业危险程度增加的，本公司加收职业危险程度增加部分的未满期保险费；属于拒保范围内的，本公司在扣除手续费后退还未满期保险费，本附加合同终止。
被保险人职业变更后，其危险程度增加，但未按前项约定通知而发生保险事故的，本公司按原收保险费与应收保险费的比例计算给付保险金。
第十二条 附加合同效力终止
下列情况之一发生时，本附加合同效力终止：
一、主合同保险期满、解除或终止；
二、主合同经申请变更为减额交清保险；
三、投保人解除本附加合同；
四、被保险人年满六十五周岁后的第一个生效对应日；
五、被保险人死亡。
本附加合同效力终止时，如本附加合同当年度未发生保险金给付事情，本公司扣除手续费后退还当年未满期保险费；如本附加合同当年度发生过保险金给付事情，本公司不退还保险费。
第十三条 附则
一、主合同无效，本附加合同亦无效。
二、利差返还、保单借款、保险费自动垫交、减额交清、保额增加权益和可转换权益均不适用于本附加合同。
第十四条 释义
下列名词或用语在本附加全同中释义如下：
一、意外伤害：是指外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。
二、住院：是指被保险人遭受意外伤害，经医师诊断，因临床需要必须住院治疗时，正式办理住院手续，并确实在医院治疗的行为过程。
三、医疗费用：是指被保险人因意外伤害事故医疗所支出的药品费、住院费、治疗费、检查费、材料费。所有药品和诊疗项目参照当地社会保险部门规定的《基本医疗保险药品目录》和《基本医疗保险诊疗项目》办理。本公司特别规定下列费用不予负责：①水电费、取暖费、膳食费、空调费、营养费、陪床费；②按当地社会保险部门规定应自费购买的器皿、器具费用；③安装假齿、假眼、假肢或其他附属品的费用；④除意外伤害所致的外科整形手术以外的美容费用。
四、艾滋病：是指获得性免疫缺陷综合症（aids）。
五、艾滋病病毒：是指人类免疫缺陷病毒（hiv）。获得性免疫缺陷综合症的定义应按世界卫生组织制定的定义为准，如在血清学检验中hiv抗体呈阳性，则可认定为感染艾滋病病毒或患艾滋病。
六、潜水：是指以辅助呼吸器材在江、河、湖、海、水库、运河等水域进行的水下运动。
七、攀岩：是指攀登悬崖、楼宇外墙、人造悬崖、冰崖、冰山等运动。
八、探险：是指明知在某种特定的自然条件下有失去生命或使身体受到伤害的危险，而故意使自己置身于其中的行为，如江河漂流、徒步穿越沙漠或原始森林等活动。
九、武术：是指两人或两人以上对抗性柔道、空手道、跆拳道、散打、拳击等各种拳术及各种使用器械的对抗性训练或比赛。
十、特技：是指从事马术、杂技、驯兽等特殊技能训练或比赛。
十一、手续费：为未满期保险费的20％。