面部SMAS解剖及在面部整形术中的应用进展

面部整形术自20世纪初开始，至今已有近一个世纪的历史。自1976年Mitz和Peyronie提出面部表浅肌肉腱膜系统（superficial musclo-aponeurotic system，SMAS）这一概念，面部整形术得到了巨大的发展。国内许多学者对SMAS进行了研究，目前众多学者对SMAS所在的层次、分布的范围等存在分歧[1]。分歧主要集中在以下几个方面：①SMAS是位于皮下脂肪组织中还是处在其深面；②SMAS是否包含腮腺咬肌筋膜；③SMAS是否和颞浅筋膜相延续；④SMAS是否终止于鼻唇沟；⑤SMAS是否和口轮匝肌及眼轮匝肌相连续。纵观近几年文献，众多学者对SMAS解剖及其在临床的应用作了进一步的深入探讨与研究。本文就面部表浅肌肉腱膜系统的解剖学研究及临床应用进展综述如下。

1 SMAS以往的解剖研究与目前的解剖结果比较

Mitz和Peyronie认为，SMAS是处于皮下脂肪组织中、由肌纤维和腱膜构成的独立层次，将皮下脂肪分隔为深浅两层；在腮腺区较厚，颊区较薄且不连续；向下与颈阔肌相连，向上经颞浅筋膜与额肌、眼轮匝肌相连，向前止于鼻唇沟，向后延伸至乳突区与浅面的真皮和深面的胸锁乳突肌包膜融合。Jost等认为，面部与颈阔肌相连的是腮腺筋膜，SMAS即腮腺筋膜。Thaller等认为SMAS位于皮下脂肪的深面。Coaain等认为颞浅筋膜和SMAS分别在颧弓上下各1cm处终止，两者并不直接相连。

目前，大多数学者认为SMAS为一层独立的纤维鞘膜，由肌性部和膜性部构成，其膜性部直接延续于颈阔肌的肌膜，其深面为一层脂肪组织，称为SMAS下脂肪组织。其肌性部，SMAS直接由颈阔肌延续而来，由肌纤维和腱膜组织构成。在面部不同的部位，有着不同的特点：在腮腺的表面，SMAS较厚，含有的肌性成分较多，且肌纤维向前上方呈扇形展开；在腮腺的前缘，SMAS以肌性成分跨过咬肌筋膜；而在腮腺的后缘，SMAS向后以筋膜的形式延伸至乳突区与胸锁乳突肌包膜紧密相贴；在腮腺的前上方，SMAS越过腮腺及其筋膜的表面，向颧大肌方向走行，与该肌之间无肌性连接，而是与颧大肌以筋膜融合的方式相连。在口角外侧，SMAS的肌性部逐渐变少至消失。在以往各个解剖研究中，口角外侧的最前部—三角形的SMAS缺陷区，面部组织切片中未见到明显的SMAS层。

在鼻部，夏有辰等认为鼻背部筋膜后间隙，前方由鼻背部皮肤、皮下组织、肌纤维及鼻背筋膜，后方由骨膜及软骨膜所组成的上窄下宽的椎状封闭间隙。Daniel和Letourneau等认为，鼻部软组织如面部其他部位一样存在SMAS。郑永生等证实鼻部肌肉腱膜层由鼻部诸肌和包绕肌肉层的深浅两层腱膜组织构成，与面部SMAS系统相应结构层次相互移行，属面部SMAS中的一部分，称鼻部SMAS[2]。马岩等[3]认为鼻唇沟是鼻肌横部、上唇鼻翼提肌、上唇捉肌、眼轮匝肌和颧小肌、颧大肌、口角降肌7块表情肌在皮肤上止点的连线区域，依据SMAS中央腱的理论学说认为：SMAS应与组成鼻唇沟的7块表情肌同属一层次，并认为SMAS在面部表情肌中起到中央腱作用。在颊部，洪丽等[4]认为该区域表面未见明显的SMAS，但可见有少许较薄弱的结缔组织膜。这层菲薄的筋膜向后上与颞前区表面的筋膜相互移行，向前进入面中部，环绕表情肌并融入上唇筋膜脂肪层，这一结论与黄威[5]的结论一致。在颧弓处，Barton和王志军认为SMAS向前连于颧大肌的外侧缘。洪丽等认同上述看法，且证实SMAS与颧大肌无肌性连接，SMAS的肌性部与颧大肌只是以筋膜融合的方式相连。

在颞部，洪丽等认为SMAS向上经颞浅筋膜与额肌、眼轮匝肌的包膜相连，向前与颧大肌和眼轮匝肌下外缘的包膜融合，向后移行至耳廓与外耳道软骨膜表面融合。颞浅筋膜和颞深筋膜浅层之间的疏松组织层借颧弓表面的疏松组织与SMAS下脂肪组织相延续，颞深筋膜在层次上是与面中部的腮腺咬肌筋膜相对应的。颞部的SMAS内未发现肌纤维，全部移行成筋膜，以筋膜的形式与其周围的表情肌的包膜相互融合。

2 面部SMAS在面部整形手术中的应用

在面部整形术中，传统术式较多，但其手术方式各有其明显的缺陷，而运用SMAS皮瓣进行手术，可以克服以往手术的弊端与缺陷。现就分述以眼睑、鼻部、面部、颞额部为例运用SMAS进行手术与传统手术方式的比较。

含SMAS的随意皮瓣在修复睑外翻的应用中[6]，临床用于眼睑外翻传统的主要手术方式是以颞浅动脉额支为血管蒂的岛状皮瓣转移修复创面。要求以颞浅血管为依托，包含颞浅动脉的皮瓣连同其筋膜蒂掀起形成岛状皮瓣转移修复。而以上睑外翻为例，设计上睑SMAS随意皮瓣修复上睑瘢痕性外翻，同期行双侧重睑成形术。首先，依据上睑内侧皮肤缺损的程度以及外侧皮肤松弛度设计患侧重睑皱襞切口线，据患侧的切口线大致描绘健侧的重睑成形线。局麻起效后，充分松解瘢痕组织，恢复上睑形态使睑缘能够完全闭合，在外侧去除多余皮肤区域设计SMAS随意皮瓣，以内侧缺损面积修整SMAS随意皮瓣的长宽比例，以眼轮匝肌为蒂旋转180°，关闭固定该创面。再根据健侧重睑的形态行患侧重睑成形术。该术式与传统的手术方式比较其优点在于：①转移上睑SMAS随意皮瓣矫正外翻瘢痕畸形的同时获得了年轻化的重睑形态；②蒂部形态良好，皮瓣无臃肿；③皮瓣形成的切口隐蔽，皮瓣的色泽、质地与周围组织相近，外观匹配协调[7-8]，效果较满意；④操作简单，麻醉要求较低。对于下睑，我们以下睑重建术为例，下睑重建术的手术方式设计依然采用SMAS皮瓣进行手术，如：修复下睑皮肤缺损首选SMAS蒂颞部皮瓣[9-14]。首先，术前设计以睑缘处瘢痕为再造下睑的睑缘，手术切口在再造下睑1～2mm，根据创面的大小，在外眦处设计以SMAS为蒂的颞部岛状皮瓣，皮瓣的宽度比创面宽2～3mm。局麻起效后，沿设计切口线切开皮肤及皮下组织，松解瘢痕，根据创面缺损的大小在颞区设计SMAS随意皮瓣，以外眦部为蒂，旋转180°，创缘与皮瓣对合整齐，缝合包扎。其手术方式与传统的方式比较其优点与SMAS随意皮瓣的修复上睑类似。

鼻端SMAS组织在鼻整形术中的应用[15]。在鼻整形术中，隆鼻手术开展最多，临床假体主要应用固体硅橡胶，其术后假体外露为最常见并发症。针对这一并发症，有学者应用耳软骨联合假体植入以及采取自体真皮填充鼻尖部[16-17]，利用真皮覆盖假体，这两种方法虽然减少了假体外露，取得了较好效果，但缺点是若患者鼻部皮肤薄弱，则需从鼻部以外的部位切取组织填充鼻尖。目前，利用对鼻部SMAS的解剖研究，将假体置入SMAS下，并将鼻部SMAS组织分离完全，在假体转折处折叠，取得了更好的效果。首先选择“L”形硅胶假体，再根据患者的脸型及鼻外形画鼻正中线及鼻背部假体最高点线，然后雕刻假体，具体情况具体调整，假体长短臂间夹角与鼻尖角相吻合。麻醉起效后，采用开放性鼻前庭鼻小柱飞鸟状切口，切开皮肤及皮下组织，用细长剪刀沿鼻背软骨表面分离，充分游离皮瓣，在鼻翼软骨及鼻侧软骨表面切取大小约1cm×1cmSMAS组织，用骨膜剥离子在鼻背筋膜下剥离鼻骨表面，形成一隧道，其大小能使假体固定良好且不易活动为度。修剪已切取的SMAS组织，用5-0尼龙线将其缝合固定在硅胶假体膝部，将此假体和组织置入隧道，调整SMAS组织使其位于鼻尖部。最后缝合切口，缝合时要注意保持鼻小柱处皮肤无张力。若患者鼻小柱较短，可采用“V-Y”推进延长鼻小柱。术后用碘仿鼻管及热成形塑料固定鼻部。此手术方式与传统方式比较其优点在于：①切取的SMAS组织没有排异反应；②就地取材，避免其他部位取软骨或真皮，减少操作及污染率；③SMAS组织没有完全离断，保留了部分血运避免坏死液化[18]；④SMAS组织较软骨及假体更容易塑形，使鼻部外形更自然流畅。

面部整形手术较多，现以运用SMAS蒂皮瓣修复面部软组织缺损为例[19-20]。对于面部软组织缺损创面的修复，传统修复方法有多种，如：皮肤移植、局部皮瓣、远位皮瓣、游离皮瓣[21-23]等，但这些方法的缺点是移植皮片与受区的皮肤色泽差异较大，难以取得满意的效果。首先，依据皮肤软组织缺损的部位来设计蒂岛状皮瓣的供区位置，如：口周皮肤缺损，选择颏下横行的SMAS-颈阔肌蒂皮瓣。手术均在局麻下进行，根据缺损面积的大小，设计皮瓣的大小，然后进行皮瓣转移。经隧道将皮瓣引入缺损部位对合整齐，间断缝合，留置引流；其次，面部血管神经丰富，手术易损伤，造成严重术后并发症。而运用SMAS蒂皮瓣修复面部软组织缺损的效果较满意，损伤血管神经的几率远小于传统术式。此种手术方式与传统方式比较其优点在于：①临近皮瓣，其皮肤色泽相近，外观效果较满意；②在SMAS层进行手术，较为安全，不易损伤重要神经血管；③SMAS蒂皮瓣血运丰富[24-25]，易于成活；④术后切口的瘢痕隐蔽。

在颞部，运用颞部SMAS皮瓣可以修复眼周及额部等部位创面，在此简单介绍颞部SMAS蒂皮瓣修复额部皮肤缺损[26]。依据缺损部位及面积大小，选择颞部供区SMAS蒂皮瓣的位置、形状及大小（根据皮瓣的大小设计双蒂或者单蒂），转移皮瓣至受区，对合整齐逐层缝合，将供区上下缘皮下做潜行分离，直接拉拢对齐缝合，加压包扎。此种术式与传统术式比较其优点同前面手术方式类似。

对于面部年轻化手术，其基本术式有：①前额除皱术；②颞部除皱术；③面部除皱术[27]。面部除皱术中第一代单纯切除皮肤，第二代在面部浅筋膜下分离并悬吊深层组织的SMAS除皱术，第三代为骨膜下面部除皱术，从治疗效果来看第三代除皱术疗效更持久[28]，但它存在手术操作复杂，需要掌握面神经的具体分布，难度较大，否则易损伤面神经造成面部表情呆滞等严重并发症。经大量的基础解剖研究及临床研究证实在SMAS层行手术治疗的安全性及效果确实、有并发症少等优点，目前国内多数在第二代除皱术基础上改进手术方式，如：SMAS筋膜瓣双重悬吊术[29]，SMAS层多部位悬吊加皮内减张缝合[30]，SMAS颞部悬吊无减张直接拉拢缝合，两级递进式提紧SMAS技术除皱术[31]等。以SMAS层多部位悬吊加皮内减张缝合这一术式加以阐述。首先，设计切口：根据患者发际的高低在发际内3～5.5cm或发际缘做冠状切口，向下经耳屏前转向耳垂下及耳后乳突区；第二，局部麻醉；第三，分离层次：额部在冒状腱膜与骨膜之间分离至眶上缘2cm，眶骨外侧3cm，眉间区域分离至鼻背部两内眦水平，颞、颧、颊、下颌区部位均在皮下组织及SMAS浅筋膜层分离，宽度约5cm～7cm；第四，SMAS筋膜折叠悬吊：分别在上述3个区域用4号丝线将SMAS筋膜浅层向上方1.5～2.5cm处分别折叠缝合2～3针，将其悬吊固定在SMAS筋膜及颞肌、颊肌、颈阔肌的肌筋膜上，切除额颞部、颊部及耳后多余的皮肤；第五，缝合切口：将额肌及眉间肌纵行切断，先行将额颞部冒状腱膜层减张缝合，然后将颊部及耳后行皮内缝合，最后皮肤全层缝合。此术式年轻化效果明显，效果满意，随访观察疗效确切，未见明显并发症。

综上所述，在面部运用含SMAS皮瓣进行整形手术，与传统手术方式的比较其优点明显，如：SMAS蒂皮瓣血供好，易于成活；蒂部形态良好，皮瓣无臃肿；皮瓣形成的切口隐蔽，皮瓣的色泽、质地与周围组织相近，外观效果较满意；操作简单，麻醉要求较低等待诸多优点。

3 小结

在进行面部整形手术时，关键是面部组织的正常解剖位置的复位及避免重要血管神经的损伤，以及达到面部美学的效果等。临床上，在面中部开展手术时，由于不清楚SMAS与面神经的位置关系，而导致面神经的损伤常有报道。面神经损伤后，修复非常困难[32]。一旦手术失败，美容即变成毁容，对患者将造成很大的痛苦[33]。随着社会进步，生活质量的提高，人们对美的要求也越来越高，学者们致力于寻找操作方便、安全，效果更优的手术方式，而SMAS对于面部整形的优势在大量的临床病例应用中得到证实，在面部采用SMAS皮瓣进行手术的方式值得临床应用推广。

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[收稿日期]2012-12-01 [修回日期]2013-02-28