下颌角弧形截骨联合SMAS悬吊面部提升术

[摘要]目的：探讨经除皱术耳前切口行下颌角弧形截骨并同时悬吊SMAS层提升面中部的手术方法。方法：回顾研究9例下颌角肥大的治疗过程，分析并总结采用耳前切口入路行下颌角弧形截骨，同时行SMAS层悬吊的面中部除皱术，对面部骨骼及软组织年轻化重塑的手术方法和术后效果。结果：术后随访6个月～2年，面部的骨骼及软组织均获得显著的年轻化效果，术后9例患者均较满意。结论：下颌角弧形截骨联合SMAS悬吊的面部提升术，在改变面部骨性轮廓的同时，最大限度的提升了面部松弛的软组织，是同时对面部骨骼和软组织年轻化重塑的理想方法。

[关键词]下颌角弧形截骨；SMAS；面部提升术；面部整形

[中图分类号]R62 R782 [文献标识码]A [文章编号]1008-6455（2012）02-0213-03

Combined surgery of mandibular angle ostectomy with SMAS-suspended facial rhytidectomy

FANG Lin,HOU Dian-ju,YANG Ming-yong

(The 14th Plastic Department of Plastic Surgery Hospital,Peking Union Medical College,Chinese Academy of Medical Sciences,Beijing 100144,China)

Abstract: Objective To explore a new method for the curved ostectomy of mandibular angle and simultaneously correction of soft tissue laxity by preauricular incision approaching. Methods The treatment process of 9 patients of mandibular angle hypertrophy were reviewed retrospectively, analyzed and evaluated the surgical operative procedure and treatment results of Combined Surgery of the curved ostectomy of mandibular angle with SMAS-suspended rhytidectomy. Results 9 patients treated with this new method(underwent the curved ostectomy of mandibular angle and SMAS-suspended rhytidectomy by preauricular approaching).All the followed-up cases obtained good results. Conclusion This new method can not only modify the facial skeleton contour, but also correction the soft tissue loss.It is a relatively ideal surgical method of facialplasty for those aged patients with mandibular angle hypertrophy.

Key words:the curved ostectomy of mandibular angle;SMAS;rhytidectomy;facialplasty

下颌角弧形截骨术的常规方法采用口内入路。术后容易出现皮肤松垂的问题。对于年龄大的患者更容易出现。因此笔者思考一种下颌角截骨的同时进行皮肤软组织松垂矫正的手术方法，对于年龄大的患者，除皱效果更加彻底。在2009年8月～2011年4月，笔者进行了9例经口外入路下颌角弧形截骨，同时行SMAS悬吊的面部提升手术，在矫正下颌角肥大的同时，进行最大限度的面部提升术。这是一种同时对面部骨骼和软组织年轻化重塑的理想方法。

1 资料和方法

1.1临床资料：本组共9例患者，均为女性，年龄35～55岁，平均42岁，均为发育性下颌角肥大，伴不同程度的面部软组织松垂，手术均出于美容目的。所有患者在全麻下行口外入路双侧下颌角弧形截骨术及面部除皱术，其中4例行全颜面+颈部除皱术，3例行次全颜面除皱术，2例行中面部除皱术。全部病例咬合关系正常，颞下颌关节正常。弧形截骨去除骨块范围：根据术前下颌骨X线片来决定，但为避免下齿槽神经血管束，截骨范围均在距下颌角1.5cm范围的区域。

1.2手术方法

1.2.1术前准备：测量面型宽度比值及骨性面宽比值，常规拍头颅正侧位及下颌全景片，X线片上标出截骨线及截骨的宽度。术前用1:1000新洁尔灭洗头，常规检查，向受术者详细解释手术前后的注意事项和手术效果。手术前画设计线、梳辫子。

1.2.2手术步骤：所有手术均采用经鼻插管的全身麻醉，1:200 000肾上腺素利多卡因生理盐水局部浸润肿胀麻醉。于耳前过耳屏终点设计并描绘弧形切口线，经耳前直达耳垂，部分病例可绕过耳垂达颅耳沟。于皮下层及SMAS层下广泛剥离面中部达颧大肌的前缘，形成SMAS瓣。掀起SMAS瓣，暴露腮腺咬肌筋膜，于腮腺前叶后缘与下颌后静脉的前方向深方剥离，暴露下颌骨骨面。紧贴下颌骨骨面钝性剥离达下颌角，彻底剥离下颌角区域骨膜和内侧面翼内肌、外侧面咬肌附着处。截骨范围包括下颌骨升支中下部、下颌角、下颌骨体部以及肥大的外板隆突，辅以外板打磨，不行咬肌部分切除术。庆大霉素生理盐水冲洗创面，彻底止血，向外上方悬吊SMAS后，切除多余的松弛皮肤。切口缝合，放置引流管，常规加压包扎（如图1～2）。

2 结果

本组9例下颌角去除宽度为0.5～1.4cm，耳前去除松弛皮肤宽度为1～2cm。术后局部组织肿胀，一般3～7天后逐步消退。患者对效果非常满意。本组病例无感染、血肿、张口受限、颞下颌关节紊乱综合征发生，切口愈合良好，瘢痕隐蔽，经6个月～2年随访，疗效满意。典型病例面下部轮廓改善明显，且面部皮肤及皮下软组织年轻化效果显著（如图3～8）。

3 讨论

1949年Adams[1]首先提出“经口外入路切除部分肥大的咬肌及下颌角区骨质”有效地改善了面下部宽大的问题。2年后Converse就报道了完全通过口内的方法进行截骨术。1999年归来等学者提出了口内入路的下颌角弧形截骨的理念，并将此方法广泛推广[2]。目前下颌角截骨手术可分为口外入路、口内入路和联合入路的方式[3]。口内入路选择较隐蔽的口腔内切口，但术区相对于切口较深较靠后，增加了手术的难度和风险，对术者的临床经验和操作技术要求较高。口外切口入路是距下颌缘下做平行切口，虽降低了术区剥离和截骨的难度，但切口暴露不美观，且对解剖不熟悉的术者易损伤面神经的下颌缘支和颈支。口内外联合入路的方式弥补了以上两种方法的缺憾，但增加了手术步骤。两种手术入路遗留两个切口瘢痕，加大组织创伤，且口内切口是相对有菌的切口，口外切口是相对无菌的切口。联合手术，有悖于外科手术原则，增加了感染机会。不论哪种入路方式，截骨术后，由于支撑结构骨量减少，肌肉附着点松弛，均导致远期皮肤软组织的松弛下垂。随着年龄增长，患者自然的老化现象出现，松垂的程度更加严重。软组织的堆积，导致面下部轮廓再次宽大饱满，影响了下颌角截骨的长期效果并显老态。经耳前切口入路的SMAS悬吊除皱术，在矫正面中下部软组织下垂中，被视为最有效的手术方法。经下颌骨截骨的患者往往在术后2～3年，又会因面中下部的软组织松垂再次进行面部整形手术。因此，笔者将下颌骨截骨和面中下部软组织提升两种手术通过耳前切口入路的方式同时完成，在下颌角截骨的同时，预防并矫正面中下部软组织的下垂，将改善面下部宽大的效果达到最大化。尤其是针对面下部宽大并且松弛的年长患者更为有效。

下颌骨弧形截骨联合SMAS悬吊面部提升术的优点在于：①与口内入路下颌角截骨术相比，从耳前切口皮肤入路，可直视下完成下颌骨升支，下颌角及下颌体的剥离和暴露，避免下颌后静脉损伤，术中易止血，减少出血的风险[4]；并直视下完成截骨，更容易把握截骨的弧度及截骨量，保持双侧对称性；减少因过度牵拉口角导致术后口唇肿胀，增生性瘢痕，颏神经损伤，下唇颏部感觉麻木等[5-6]，从而降低了手术操作的难度，增加了手术的安全性。与传统的口外入路下颌角截骨术相比，避免了下颌骨下缘的切口瘢痕，同时减少术中出血和面神经下颌缘支和颈支的损伤。②符合无菌原则，避免手术感染，口腔是相对有菌的环境。经耳前切口入路下颌角截骨的方法避免了口内入路相对有菌环境下进行手术。与口内入路截骨再进行软组织提升的手术相比，防止细菌污染，避免术区重新消毒，手术人员更换无菌衣、手套及器械[6]。③对于颊脂垫突出的患者，可同时行颊脂垫部分去除术，以达到更好的瘦脸效果[8-9]。④下颌角截骨术是对硬组织的塑形，改善了面部骨骼结构，减少了面下部的骨量，在骨膜下层次进行了局部软组织的松解，解除了软组织上提的限制性因素，可使松弛下垂的软组织最大限度的上提。⑤此外，大量研究表明：下颌角截骨术后，咬肌会发生明显萎缩，更有利于面下部宽大松垂的改善[10-12]。与单纯除皱术相比，对于抚平鼻唇沟，紧致并提升面下部组织的改善效果更为持久彻底。对面部的年轻化塑形，效果显著。⑥术后颜面部包扎，对截骨术区和除皱剥离术区均有加压作用，有一举两得的功效。

此方法的适应证：①35岁以上，中重度下颌角后突，外翻；②35岁以下，下颌角后突、外翻伴面中下部下垂者；③综合因素所致面中下部宽大，要求瘦脸的患者，可同时辅以颊脂垫去除，面下部及颈部吸脂术等。可见此方法已成为一项面部轮廓和年轻化改善的综合性整形手术。

术中的解剖入路及注意事项：经耳前切口在面中部SMAS浅层进行广泛剥离，直至颧大肌外侧缘，鼻唇沟外上方1cm。于耳前掀起SMAS软组织层，在其深方腮腺咬肌筋膜的浅面进行剥离，形成完整的SMAS筋膜瓣。于腮腺前叶后缘与下颌后静脉的前方向深方剥离，暴露下颌骨骨面。紧贴下颌骨骨面钝性剥离达下颌角，彻底剥离下颌角区域骨膜和内侧面翼内肌、外侧面咬肌附着处。截骨范围包括下颌骨升支中下部、下颌角、下颌骨体部以及肥大的外板隆突，辅以外板打磨，不行咬肌部分切除术。术中剥离要轻柔，尤其是于下颌升支的后下缘附近，避免下颌后静脉的损伤导致出血，及下颌下缘面神经下颌缘支的损伤。但正常情况下，面神经下颌缘支和颈支出腮腺下缘后，经颈阔肌深面与咬肌筋膜及颈深筋膜浅层的浅面间走形[14-15]。从腮腺后缘紧贴下颌骨骨面入路暴露下颌骨，并轻柔钝性剥离，较从下颌缘下方颈阔肌浅面入路剥离更为安全，不易发生神经的损伤。

可见，经耳前切口下颌角截骨同时行SMAS悬吊的除皱术是一种理想的手术方法，它将硬组织塑形和软组织提升同时进行，避免了单纯下颌角去除术，远期面中下部松弛下垂的并发症，同时也使面部除皱术的效果更加显著和持久，从整体上达到瘦脸和面部年轻化的效果。从软、硬组织两方面入手，符合Krastionva 提出的年轻化面部轮廓改形的理念，在提紧面部软组织的同时进行面部骨骼的重塑，达到整体上的面容重塑，是面部综合性整形的手术方法。

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[收稿日期]2011-11-10 [修回日期]2011-12-29