中面部除皱术的进展

亓发芝　复旦大学附属中山医院整形外科主任，教授，硕士研究生导师，中山医院乳腺病诊疗中心副主任，上海市中华医学会整形外科学会、医学关学美容学会、上海市医学美容质量控制委员会委员，上海市科技进步奖专家评委、中华医学会上海市医疗技术事故首批鉴定专家成员，《中国美容医学》、《中国临床医生》、《组织工程与重建外科杂志》、《美容外科时讯》杂志编委。擅长笑容外科、整形再造、毛发移植以及血管瘤和淋巴水肿的治疗等。主编《整形再造外科》、《笑容外科学》、《疾病防治必读》，参编专著9部，余篇(其中第一作者30余篇，SCI收录5篇)。在国率先开展了保留皮肤的改良根治术后再造手术、单一毛发移植治疗秃发和唇裂术后上唇瘢痕、微创手术进行巨孔缩小整形术以及抽吸法治疗淋巴水肿等临床医疗研究工作。研究方向为毛囊干细胞在创伤愈合中的作用及血管瘤的发病机制。

面部衰老是多种因素作用的结果，包括皮肤本身的老化，软组织的萎缩松弛、下垂，重力作用的长期影响以及骨组织的吸收、退缩等。而要使面部年轻化需要多方面的综合处理，包括改善皮肤质地的激光除皱、光子嫩肤、肉毒杆菌毒素注射除皱，还有骨移植、脂肪移植及提面术等，提面术主要是针对重力长期作用导致的组织松弛而进行的手术方法，手术方式经历了漫长的演变过程，仍有待进一步的发展完善。面部软组织老化表现为脂肪下垂、体积萎缩和皮肤松弛等几个方面，在面中部具体表现为下眼睑延长、颧脂肪垫下垂、颧颊沟加深、下颌缘脂肪堆积、鼻唇沟加深以及皮肤松垂。自1976年MitZ、Peyronie发现面部表浅肌筋膜系统(superfl－cial musculoaponeurotic system，SMAS筋膜)以来，SMAS提紧术便成为面部除皱术的重要组成部分，手术方法包括SMAS折叠、SMAS部分切除及SMAS后提等，SMAS除皱明显改善并延长了手术效果，特别是下颌缘更加明显，线条清晰且显的年轻化，但鼻唇沟的形态没有明显改善。为了进一步提高面中部的除皱效果，改善鼻唇沟的形态，Hamra提出在SMAS下广泛分离的深层除皱以及多层次分离的复合除皱，通过SMAS带动皮下脂肪组织向后上提升。Ramirez等提出骨膜下除皱，通过提升骨膜带动下垂的面中部脂肪组织向后上方向移位。随后，Hamra又提出了向上方垂直提升下垂脂肪的概念，得到了大家的认同。随着面中部提面术的进展，人们开始认识到颧脂肪垫在面中部衰老中的作用，颧脂肪垫的下垂是颧颊沟出现和鼻唇沟加深的关键，将颧脂肪垫上提开始成为中面部除皱关注的焦点。现将有关进展结合我们的方法报道如下。

1　手术方式的演变

SMAS除皱方法的广泛开展使面颊部的手术效果得到明显改善。自20世纪90年代开始，人们注意到单纯SMAS除皱对中面部衰老的改善效果并不理想。为此，Hamra提出深层除皱(deep planerhytidectomy，extended SMAS rhytidectomy)的方法，试图改善鼻唇沟过深畸形，但长期随访效果仍不够理想。后来，Hamra提出中面部提紧的方向应该垂直向上(vertical vector)，得到广泛赞同。Little等提出了面部凸出年轻曲线的概念(Ogee Plas-tV)，他观察到婴幼儿及年轻女性的中面部为一柔和的凸出曲线，软组织的凸出曲线与骨骼的凸出曲线重合在一起，随着年龄的增长，面部软组织下垂，中面部单一曲线变为双凸部分曲线，呈现衰老形态，指出面中部的年轻化根本上应将下垂的脂肪组织上提，使颧骨隆凸与软组织隆凸处重叠为一起，重现年轻的面部曲线，为现代中面部除皱手术指明了方向。随着对中面部除皱探讨的不断深入，以及对泪槽畸形的解剖学研究，提出了颧脂肪垫(malar fatpad)的概念，认为位于鼻唇沟外上方存在一皮下脂肪垫，它不同于传统的颊脂肪垫(buccal fat pad)，颧脂肪垫的下垂是导致鼻唇沟过深，泪槽畸形出现等面中部衰老的主要原因。因此将下垂的颧脂肪垫上提复位已成为现代面部除皱术的关键。

2　手术切口

传统的面部除皱手术切口在耳后延长至枕部，而乳突部位瘢痕易于增生，切口显露。对于衰老以中面部为主，颈部变化不明显的中老年患者，缩短切口至耳垂部位，不延伸到耳后。仅在SMAS提紧后耳垂部皮肤隆起明显者，为了修整“猫耳朵”将小切口延伸到耳后，减少瘢痕的手术方法应运而生。减少瘢痕的面部除皱最早被称为“S”除皱(S－lift)，经过不断演变，逐渐被演变为迷你除皱(mini face-lift)或减少瘢痕的除皱(short scar face-lift)。由于国人颈部衰老普遍较西方人种轻，很少有“火鸡脖”样畸形出现，因此减少瘢痕的手术方法比较适合国人的面部除皱，对颈部衰老明显的患者仍以传统的手术切口延长到乳突发际为宜。减少瘢痕的除皱切口自颞部开始，经鬓角转向耳前，顺耳轮脚，经耳屏缘到达耳垂部。在耳屏部位以顺应耳屏边缘为宜，耳屏前切口瘢痕较明显，不适合东方人种(见图1)。

3　分离层次

自Mitz和Peyronie报道SMAS筋膜以后，SMAS折叠与切除提紧成为提面手术的重要部分，对面颊部的除皱取得了良好的效果。依据手术的解剖层次，提面手术有皮下分离除皱、SMAS折叠除皱以及骨膜下分离除皱等方法。随着年龄的增长，虽然骨骼有所吸收萎缩，但骨膜与骨骼的粘连仍然非常紧密，并不存在松弛下垂的间隙，因此骨膜下分离除皱不符合解剖生理学基础。Wemer认为面部衰老松垂的病理基础位于皮下层，与女性下垂相比较，下垂主要是乳腺组织松垂，胸大肌并没有松垂的改变，与其相似，面部的改变主要是皮下松垂，SMAS筋膜没有松弛的改变，面部除皱应在皮下层进行。我们认为既然额肌、颈阔肌作为SMAS筋膜的组成部分存在松垂现象，SMAS筋膜在面颊部同样也有松弛的改变，在面部与胸大肌相似，松垂改变不明显的是咬肌等肌肉组织。因此两侧面颊部除皱我们采用SMAS筋膜向后上方向提紧、部分切除缝合的方法。由于颧脂肪垫的下垂是中面部衰老的主要原因，颧脂肪垫的悬吊方向以垂直向上为宜，因此颧脂肪垫的悬吊方向与SMAS的提升方向不同，皮下层分离便于颧脂肪垫和SMAS的处理。

4　颧脂肪垫悬吊

颧脂肪垫(malar fat pad)位于鼻唇沟外上侧，属皮下脂肪垫，与皮肤粘连紧密，不同于传统的颊脂肪垫(buccal fat pad)。年轻者的颧脂肪垫呈三角形，三角形的底边位于鼻唇沟，顶部朝向颧骨，越近鼻唇沟部位脂肪组织越肥厚、致密(见图2)。年长者颧脂肪垫堆积于鼻唇沟外侧，近似于长条形。

下垂的颧脂肪垫复位方法有向外上方向悬吊于颞深筋膜以及向上方悬吊于眶下缘和眶外侧缘的骨膜上两种方法。手术入路有经颞部、耳前切口皮瓣剥离方法，经睑缘切口骨膜上剥离和骨膜下剥离方法或经口内切口骨膜上剥离和骨膜下剥离的方法。经睑缘切口或口内切口广泛分离，需要将分离的组织瓣充分固定，如果固定不确实，下眼睑因重力的作用有牵拉外翻的可能。我们采用经颞部以及耳前切口皮瓣剥离的方法，用不吸收缝线将颧脂肪组织向上悬吊固定于颞深筋膜，取得了良好的效果。颧脂肪垫的缝合位置位于经外眦的垂线与经过鼻翼基底水平线的交点，用不吸收线缝合，向上悬吊于颞深筋膜，每侧缝合两针。

5　SMAS处理

在腮腺表面切开SMAS筋膜，于SMAS下向颊部分离，越过腮腺前缘，在颧弓下缘行剪开SMAS筋膜，长约2cm，形成SMAS。SMAS的处理有折叠法(plication)、多余组织切除缝合法和SMAS耳后移位提升悬吊等方法，前者SMAS下不需要分离，后两者需要SMAS下适当分离，在颧脂肪垫处理的同时，SMAS下不需要广泛分离。我们在缩短瘢痕的手术时采用SMAS多余组织切除缝合法，在传统切口手术时采用SMAS耳后移位提升悬吊的方法。

6　除皱方式的选择

上面部除皱通过小切口额部悬吊(内窥镜下／非内窥镜下)进行，只对额部皱纹严重者采用传统的冠状切口手术。颈部采用颏部脂肪抽吸、颈阔肌折叠等术式。颌下脂肪和颏下脂肪量多者，用细管进行抽吸。对于衰老以中面部为主、颈部变化不明显的中老年患者，采用减少瘢痕的除皱(short scar face-lift)方式，缩短切口至耳垂部位，对颈部衰老明显的患者仍以传统的手术切口延长到乳突发际为宜。

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