肛管直肠创伤的诊治经验附27例报告

摘要：目的探讨直肠创伤的诊断与治疗。方法对我院2006年11月～2011年11月收治直肠损伤27例进行回顾性分析。结果本组27例，死亡1例，死亡原因为失血性休克；术后并发症6例，包括肛周感染2例，口狭窄、直肠会阴瘘各1例，大便失禁2例。行Hartmann术患者均在术后3～6个月造瘘还纳。结论及时、正确的早期诊断早期处理是提高直肠损伤疗效的关键。

关键词：直肠损伤；诊断；治疗

中图分类号：R657.1 文献标识码：B

直肠由于有骨盆和盆膈肌肉的保护，损伤较其它脏器少见，其发生率约占腹部外伤的0.5～5.5%[1]。平时对其诊治常注意不够，认识不足，加上直肠损伤症状隐匿，且直肠损伤（Anorectal injury，ARI）常伴有其他器官的损伤，诊断困难，易造成漏诊、误诊，但如果诊治不及时，可能造成严重并发症，重者可危及生命。我院自2006年～2011年间共收治直肠损伤27例，报道如下。

1资料与方法

1．1一般资料27例中男性21例，女性6例，男女之比3.5:1。年龄17～65岁,平均40.5岁。就诊时间为伤后1.5～12h，平均2.5h。致伤原因:车祸外伤17例，高空坠落被尖利异物自会刺伤8例，摔倒时被异物从处插伤2例。损伤位置:直肠腹膜返折以上损伤7例，腹膜返折以下直肠损伤9例，肛管损伤8例，腹膜上下直肠同时损伤3例。伴随器官损伤:骨盆骨折9例，膀胱损伤5例，尿道断裂、脾破裂及小肠损伤各1例，直肠膀胱贯通伤1例，胸部外伤7例，颅脑外伤2例。

1.2临床表现本组病例均有便血或直肠指检指套染血，其中左下腹、坠痛11例，全腹痛3例;大便失禁5例，肉眼血尿9例。早期出现休克10例。其中直接触及直肠破裂口12例。腹部CT发现隔下游离气体2例。

1.3治疗患者入院后先处理危及生命的外伤，如大出血、血气胸等。并请相关专科对合并伤进行处理。本组27例均行手术治疗，包括清除远端肠道内容物，大量盐水冲洗创面，充分引流。行Hartmann术21例，永久性人工造瘘3例。其余患者行一期手术，即破裂口修补加充分引流，其中肛管直肠环完全断裂3例均I期修复；内外括约肌部分断裂者，I期修复5例；行尿道会师1例；膀胱修补6例；脾切除1例；小肠穿孔修补1例，胸腔闭式引流5例。

1.4结果本组死亡1例，死亡原因为失血性休克；术后并发症6例，包括肛周感染2例，口狭窄、直肠会阴瘘各1例，大便失禁2例。行Hartmann术患者均在术后3～6个月造瘘还纳。

2讨论

2.1 ARI有以下特点①局部血液循环丰富，直肠上动脉与直肠下动脉之间有交通支，直肠上静脉丛与直肠下静脉丛之间有吻合支，骶骨前有骶前静脉丛，故损伤后出血较多；②直肠是粪便通过部位，细菌含量高，其中每克大便含大肠杆菌10×108株，厌氧菌10×1010～10×1011株，厌氧菌对绝大多数抗生素产生耐药性，极易导致感染。③直肠下段与周围组织结构间隙多，脂肪结缔组织疏松，血运差抗感染能力较低，感染易向周围组织扩散，不易局限，损伤后发生局部及全身性感染机率大。④直肠肛管位置相对较深，造成其损伤的往往合并其他脏器损伤，如尿道、膀胱、阴道等，处理困难。⑤因发生率较低，常造成漏诊及误诊。

2.2 ARI类型和分级Robertson按照解剖将ARI分为三种类型①腹膜反折以上损伤；②腹膜反折以下、肛提肌以上损伤；③肛提肌以下的括约肌及周围皮肤损伤。美国创伤外科协会(AAST)将直肠损伤分成I～V级[2]。I级：血肿(挫伤或血肿但不伴血供障碍)或破裂(非全层破裂，无穿孔)；Ⅱ级：破裂(全层破裂50％周径但末断裂)；Ⅳ级：直肠全层破裂并伤及会者为；V级：破裂(断裂并伴有节段性组织缺损)和血管伤(肠段无血供)。

2.3 ARI诊断高认识，防止漏诊腹膜外直肠损伤如开放性损伤，诊断不难。闭合性损伤时，如果能对外伤史和临床表现仔细分析、检查，大多数患者可以确诊，但直肠损伤早期临床表现常被其它脏器损伤症状掩盖，尤其是外部无伤口者，易延误诊断。有下列情况者应考虑直肠损伤:①会、能尾部、臀部、大腿部及下腹部任何开放性损伤，如有粪便自伤口溢出；②有外伤史，出现流血。本组病例有不同程度的便血症状；③下腹部或骨盆钝性损伤，特别是骨盆骨折或膀胱、尿道损伤，即使无流血，也应鉴别有无直肠损伤。疑有直肠损伤者应进行下列检查 常规直肠指检有损伤时指套上有血迹或发现肠腔内有血块。如果损伤部位较低可以摸到破口。本组行指检27例，均有不同程度血便染指套。如果直肠指检阴性，又疑有直肠损伤时，可以行直肠镜检，以明确损伤部位和范围。但直肠镜检者应在病人允许时进行，不能作为常规检查。患者病情允许时，应拍照腹部及骨盆前、后、侧位的X线片，以便观察、分析有无直肠异物及形状、大小、位置，尚可确定有无腑下积气和骨盆骨折。本组患者2例发现隔下游离气体。需要提醒的是怀疑直肠穿孔时，无论进行何种检查绝对不允许自注人空气，水及钡剂等其它物质，以免感染加重和扩散。腹腔穿刺检查对于判断直肠腹膜返折上、下损伤和了解腹腔内是否合并实质脏器的损伤有一定的意义。直肠肛管损伤多为合并伤，诊断时应注意全面观察、检查，排除合并伤。

2.4治疗中注意的问题仅一小部分ARI患者可考虑非手术治疗，其适用于AAST分级Ⅱ级以下以下，损伤范围不大，没有大的合并伤，在伤后8h以内接受治疗，且生命体征稳定者[3]。包括禁食、补液、使用止血药物和抗生素治疗，必要时经填塞缠绕油纱布的肛管压迫止血，一般不需要手术治疗。但应密切观察病情变化，一旦出现高热、会肿痛等病情加重征象时应及时中转手术治疗，以免引起不良后果。对于需要手术治疗的ARI患者应早期行手术处理，防止腹膜炎或腹膜外间隙感染，减少并发症和病死率。早期清创修补破损，有效引流及粪液转流是直肠损伤处理的基本原则[4]。如有休克应先治疗休克，手术方式应根据损伤部位及患者的局部和全身情况而决定。对直肠损伤者，局部清创缝合引流术后，随即做结肠造瘘。原则上造瘘越早越好，尤其是腹膜外直肠损伤，造瘘可使粪液不通过直肠，避免了感染的机会，对损伤的创口愈合也创造了有利条件。结肠造瘘应选择适当部位。单纯的直肠损伤可行乙状结肠造瘘。直肠损伤常伴有邻近脏器损伤，往往需要重建直肠或再次手术处理，此乙状结肠造瘘就不恰当，应行横结肠造瘘，使造瘘口远离手术切口，防止手术切口感染。术后用一根肛管周围绕油纱布填塞于直肠腔，可以压迫止血且使损伤部位以上的残留粪便等肠内容物可经肛管排出，一般肛管保留5~7d。术后应予扩肛及时排除肠腔内粪便、气体，以利伤口愈合。若并发直肠周围蜂窝组织炎，炎症消退后易留疤痕，待急性期后应反复扩肛，防止直肠肛管狭窄。

参考文献:

[1]王吉甫，主编.胃肠外科学[M].第1版.北京：人民卫生出社，2000:756-759.

[2]Moore EE,Cogbill TH,Malangoni MA,et an injury scaling Ⅱ:pancrease,duodenum,small bowel,colon and rectum[J],J Trauma,2010,41:1427-1429.

[3]Morken JJ,kraatz JJ,Balcos EG,et al.Civilian rectal trauma[J].A changing perspective.surgery,1999,126:693-700.

[4]吕厚山.结肠与直肠外科学[M].北京：人民卫生出版社，2000：321.