骨盆骨折并发直肠肛管损伤的临床分析

【摘要】目的：探讨提高骨盆骨折并发直肠肛管损伤的救治经验。方法：回顾性分析16例骨盆骨折并发直肠肛管损伤，采用转流性结肠造瘘与骶前引流；对并发大出血休克的病人9例在抗休克治疗的同时，早期开腹手术，接扎髂内动脉，填塞止血。结果：本组治愈13例；死亡3例,其中死于多器官衰竭(MODS)2例,死于二重感染1例。结论：正确的早期诊断和有效的早期治疗是提高骨盆骨折并发直肠肛管损伤疗效的关键。

【关键词】直肠损伤；骨盆骨折；诊断；综合疗法

骨盆骨折并发直肠肛管损伤是一种严重的外伤性疾病，延误治疗或处理不当，可导致严重并发症和后遗症。我们自2004~2010年共收治本病16例，现报道如下。

1临床资料

1.1一般资料男性14例，女性2例，年龄14~70岁，其中20~50岁15例。本组车祸伤5例，工矿砸伤8例，高处坠落伤3例。伤及腹膜内直肠6例，腹膜外直肠9例，肛管1例。就诊时间1~24小时，其中6小时内13例，6~12小时3例。伴有不同程度的流血15例，腹膜炎10例，膀胱尿道损伤9例，阴道损伤1例，并发失血性休克9例(56％)。并发伤共11例，占69％，其中腹膜内直肠损伤7例中并发盆腔大出血4例，腹膜外直肠肛管损伤11例中并发盆腔大出血5例。

1.2治疗方法并发休克的9例病人先行输液、输血、抗休克处理，并早期手术，行双侧髂内动脉结扎，填塞止血。本组行转流性结肠造瘘13例，单纯修补肠壁并置骶前引流2例，结肠造瘘并置骶前引流1例。膀胱或（和）尿道损伤9例，同时给予相应处理。结肠造瘘后，8~12周行造瘘口关闭术，恢复肠管连续性。

1.3结果本组治愈13例，治愈率81.2％，死亡3例(18.7％)，因休克时间过长死于手术后多器官功能衰竭(MODS)2例，死于并发二重感染1例。

2讨论

骨盆骨折并发直肠肛管损伤是由于骨盆骨折移位时撕破或骨折片刺伤直肠肛管所致。直肠上中1/3伤可致弥漫性腹膜炎，下 1/3伤易引起直肠周围间隙严重感染，甚至败血症。肛管损伤可致失禁或狭窄。骨盆骨折后除骨折处出血外，髂内、外动静脉的分支,骶前静脉丛均可撕裂,引起大出血,应立即抗休克并行紧急手术止血。

2.1早期诊断直肠肛管损伤早期临床表现常被其他脏器症状掩盖,尤其是腹膜外直肠损伤,早期症状较轻，容易忽视。我们体会,有下列情况之一者均应考虑直肠肛管损伤的可能：1)流血;2)溢尿、阴道溢便;3)腹膜刺激症状;4)肝浊音界小或消失；5）直肠指诊时扪到破口，指套染有血迹；6）直肠镜检查见肠壁破损；7）X线腹部平片提示膈下游离气体。腹部X线平片可见腰大肌影模糊或消失，空腔脏器受压、移位，静脉或逆行性泌尿系造影，可显示其破损及血肿压迫影像。

2.2手术治疗肛管直肠损伤均应早期手术，手术愈早，腹腔内及直肠周围感染程度愈轻。当伴有创伤失血性休克时，应先行抗休克治疗，然后及早手术。

2.2.1大出血的处理骨盆骨折致直肠肛管损伤并发盆腔大出血时，应积极抗休克。有人采用抗休克裤，认为对骨盆骨折引起大出血的病人尤为有效。在抗休克的同时，应及早手术止血。我们采用结扎双侧髂内动脉，并从会阴填塞纱布压迫盆壁出血创面，并于手术后3~5天取出，疗效满意。同时处理直肠及并发伤。本组伴有大出血休克9例均行双侧髂内动脉结扎，纱布填塞止血，获救7例，2例由于入院前休克时间过长，术后并发MODS死亡。对髂内动脉结扎无效的骶前静脉丛破裂出血或创面大量渗血，有人用疑血酶，氧化纤维（Oxycell）,或捣碎骶骨血管孔或以不锈钢图钉钉于血管孔处止血，亦非常有效［1］。我们采用疑血酶溶解后洒于创面及不锈钢图钉钉于血管孔处止血，效果较好。

2.2.2腹膜内直肠损伤的处理修补直肠破损、乙状结肠造瘘、直肠后间隙引流。我们体会：乙状结肠造瘘应选择双腔造瘘为妥，使粪便完全转流，造瘘口远端肠腔可用盐水灌洗干净，避免损伤处污染。本组伤及腹膜内直肠7例中6例行结肠双腔造瘘，1例破口较小（

2.2.3腹膜外直肠损伤的处理早期清创，修补直肠破损疗的关键不是修补是否满意，而是有效的造瘘，通畅的骶前引流及伤后使用有效的广谱抗生素。本组伤及腹膜外直肠9例有7例行乙状结肠造瘘，2例行修补肠壁并骶前引流。9例造瘘病例中缝合破损肠壁8例。较小的直肠损伤未修补1例，3例并行骶前引流。因骶前引流不通畅并发直肠周围间隙感染并并发二重感染死亡1例。大出血术后并发MODS死亡2例，余8例恢复较为满意。

2.2.4肛管损伤的处理如单纯性括约肌断裂者可用肠线将括约肌断端按层次一期缝合，放置引流。如损伤污染严重或并发血肿感染，易导致括约肌修补失败，应行清创引流并作结肠造瘘，待二期手术。本组伤及肛管2例均因括约肌伤口小，只行单纯清创缝合，并伤口愈合后反复扩肛，未发生狭窄及失禁。

2.3抗感染与全身支持治疗直肠肛管损伤，易引起感染，尤其是腹膜外直肠损伤，该段直肠无浆膜覆盖，组织间隙疏松，一旦感染容易扩散。近年来，我们将广谱、第三代头孢类抗生素及甲硝唑联合早期应用，效果较好。此外，有人采用盆腔局部灌洗法，能有效控制腹膜炎，防止盆腔脓肿形成［2］。盆骨骨折合并直肠肛管损伤的病人大多病情较重，免疫力低下，抵御感染和创伤修复能力较差，近年来，应用全胃肠外营养支持治疗4例，明显提高了治愈率。。

参考文献

［1］汪良，陈易人.直肠肛管损伤的处理［J］.中国实用外科杂志，1994，14：517-518

［2］ 覃小雄，岑国浩.直肠肛管损伤的诊治［J］.结直肠外科杂志，2008，11（4）：343-344.