低位直肠癌根治术S型贮袋肛管超低位吻合术的研究

关键词 直肠癌 低位前切除 Ｓ结肠贮袋 排便功能

资料与方法

我科2003~2006年度收治的低位直肠癌患者49例，随机分为实验组与对照组，实验组25例,男12例，女13例，平均年龄59.2岁，行肿瘤根治术S型贮袋超低位吻合，对照组24例，男10例，女14例，平均年龄61.7岁，仅行根治术，其中男22例，女27例，年龄26~79 岁，平均年龄 60.8 岁。术后两组未进行放疗，无禁忌者行常规化疗。全组病例均经纤维结肠镜病理证实为直肠癌。肿瘤距肛缘5-8cm平均 5.8 cm，所有病例不包括肿瘤过大并且固定以及有转移，肿瘤位于直肠环远端，吻合口距肛缘＞9cm，括约肌受侵犯者。

方法：术前常规行肠道准备及术前1小时甲硝唑液保留灌肠。所有病例常规行低位前切除，并做全直肠系膜切除。

实验组具体操作方法：开腹游离（左半结肠，包含脾曲，直肠）乙状结肠同Miles手术，显露肠系膜下动脉根部，分别距主动脉脾静脉1cm结扎肠系膜下动静脉，完成淋巴清扫，然后紧靠腹下神经内侧剪开盆脏层筋膜，在直视下用剪刀沿盆腔脏壁层筋膜之间将左右腹下神经内侧的脏层筋膜，恶性肿瘤直肠周围系膜完全切除，直至肛提肌平面，切除时保持脏层筋膜光滑面的完整性，避免损伤盆筋膜，并保留自主神经丛，在侧方分离时注意保留盆自主神经，减少泌尿功能损伤，与肿瘤上10~15处离断乙状结肠，充分扩肛4~6指，用1∶[KG-*2]40000洗必汰液灌洗远端直肠腔，在齿状线上1~1.5处环行切开黏膜，沿黏膜下层向上分离至肛直肠环上缘，然后切断直肠，术中切除标本均送冰冻切片检查,证实切缘无癌残留。于结肠断端插入一长20cm，直径1.5cm塑料螺纹管，将距结肠断端5cm的降结肠乙状结肠折成S型，每段折叠5cm，肠管间对系膜侧侧吻合，吻合口直径4cm，将结肠断端与直肠切缘全层超低位吻合，检查吻合口,盆腔内用43℃蒸馏水2000～4000ml反复冲洗,保留20分钟,骶前放置引流管,将外露的螺纹管固定在两侧的皮肤，逐层关腹。术后3天拔除骶前引流管,术后5天内拔除螺纹管。

对照组行结肠与直肠肛管端端吻合。

结 果

术后并发症和肿瘤复发：两组无手术死亡，无吻合口瘘。直吻组发生吻合口狭窄 2例，经多次行扩张术成功。袋吻组发生吻合口狭窄 1例，经手指扩张治愈。直吻组术后当天发生盆腔出血1 例，经再手术止血。术后肠梗阻（住院期间）直吻组1例，考虑粘连性肠梗阻，经保守治疗好转；袋吻组1例，同样给予保守治疗好转。两组手术并发症见表1。直吻组术后8~16个月肿瘤复发 3例，1例行Miles手术切除，1例因锁骨上淋巴结及肺转移未作特殊处理，１例术后 １８个月发生肝转移，因年龄大 ，拒绝再手术。袋吻组术后 12~18个月肿瘤复发 2例，1例吻合口复发，行Miles手术，1例腹腔广泛转移未做特殊处理，3个月后死亡。

随访：全部病例均获随访，分别于１、３、６、９个月、１年和１年半对排便功能进行评估，大便失禁评分系统按表2进行。

术后直肠测压：术后6个月直肠测压结果示袋吻组测压总体评价大致正常，直吻组较差。

排便功能比较：两组患者术后1个月、3个月6个月9个月1年和1.5年排便功能评估比较见表３。可以看出，术后６个月、１年，袋吻组平均排便次数明显少于直吻组；延缓排便控制能力、失禁综合评分、区分排便排气能力等指标也以袋吻组为优。但术后１年半，两组排便功能已无差别。

讨 论

我们通过采用S形贮袋结肠、直肠(肛管)吻合术,术后患者大便次数明显减少,大便控制能力亦较强。考虑是由于①增加了新直肠容积。因为最大容积与排便次数成反比，从而减少排便次数，在一定程度上降低或抵消末段结肠的肠动力，从而改善术后的控便能力。②S形贮袋吻合术后使其接近于正常人体解剖结构且恢复新直肠的顺应性，结肠贮袋较好地填充了盆腔，这对直肠癌低位前切除后维持其较好的生理功能非常重要。应用S型结肠贮袋后吻合口瘘发生减少，我们认为①贮袋的微循环较直接端端吻合的结肠断端好；吻合口张力较直接端端吻合为低，所以瘘发生率较端端吻合低；②结肠贮袋较好的填充了盆腔，减少了血肿的发生,降低了感染的可能性；③贮袋可以起到 压力池的作用，缓冲近端的蠕动波压力，降低吻合口的张力。为避免并发症的发生，我们在结肠贮袋手术中应注意：①避免贮袋过长或过宽。②手术时常规松解结肠脾曲提供足够长度的结肠用于制作贮袋，避免吻合口有张力。③直肠远侧断端快速病理检查，排除癌残留。④对于肥胖、男性病人，术前充分考虑手术的难度。⑤结肠贮袋完成后，确保其充分的血供。⑥术中常规盆腔骶前放置引流管，术后充分引流。

对于低位直肠癌的治疗，我们通过采用S形结肠贮袋直肠(肛管)吻合术,术后1年内大便次数明显减少,大便控制能力亦较强,而直肠与结肠断端直接吻合组患者术后大便次数多,大便控制能力差。我们应用S形结肠贮袋对于改善病人术后生活质量,尤其对术后1年内具有极高意义,且手术不增加并发症，有利于吻合口愈合和患者的恢复，可以明显改善术后近期排便功能，不会导致远期排便功能障碍。因而此方法有一定临床应用价值，值得推广。