两点法腋路臂丛神经阻滞在肘部以下手术中的应用

【摘要】 目的:评价两点法腋路臂丛神经阻滞在肘部及肘部以下手术的麻醉效果。方法:将120例肘部及肘部以下手术的患者随机分为单点法组(A组)和两点法组(B组),两组各60例, 两组均选用1%利多卡因20ml+0.25%布比卡因20ml。A组用一根7#输液针头在腋动脉的一侧进行腋路臂丛神经阻滞,突破鞘膜后回抽无血即给局麻药各20ml。B组用两根7#输液针头在腋动脉上缘穿刺破腋鞘后再向腋动脉的后下方缓慢进针少许,松开持针手,然后再在腋动脉搏动最明显下缘穿刺破腋鞘,松开持针手,两根7#输液针头随着动脉的搏动而摆动,回抽无血,证明穿刺成功,再分别给局麻药20ml,同时左手拇指压迫穿刺点远侧端。两点注药完成后,用拇指在局部作近心按摩1min后将上肢紧贴胸侧壁,以使药液在鞘内向上充分均匀扩散。评价分布在肘以下神经的阻滞情况,同时观察中毒反应、血管神经损伤等麻醉并发症的发生情况。结果:两组麻醉效果及有效率的比较,B组优者高于A组,两者相比较有极显著差异(P0.05)。结论:两点法腋路臂丛神经阻滞用于肘部及肘部以下的手术,具有成功率高、阻滞更完善、并发症少的优点。

【关键词】腋路;臂丛神经阻滞;两点法;单点法;肘部以下手术;7#输液针头

【中图分类号】R621【文献标识码】A【文章编号】1005-0515(2010)011-0193-02

因臂丛神经腋窝处阻滞有:①位置表浅,动脉搏动明显,易于定位;②不会引起气胸;③不会阻滞膈神经、迷走神经、喉返神经;④无误入硬膜外间隙或蛛网膜下腔危险等优点,被临床上广泛应用,但臂丛在腋鞘内分支较多,且比较分散,单点法给药常会出现桡侧阻滞不全现象。近年来我科采用7#输液针头进行两点法腋路臂丛神经阻滞用于肘部及肘部以下的手术,同时压迫穿刺点的远端等措施,使药液在腋鞘管内得到充分扩展,较好地克服了单点桡侧阻滞不全的现象,取得了满意的麻醉效果,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料:选择拟行肘部及肘部以下手术病人120例,男85例,女35例,ASAⅠ～Ⅱ级,年龄18～55岁,无臂丛阻滞禁忌证和局部病变,无明显心肺疾病。随机分为A、B两组,各60例,其中A组 男43例,女17例,年龄(40.6±9.2)岁,体重(62.1±12.7)kg,手术时间(266±55)min。B组男42例,女18例,年龄(39.3±10.1)岁,体重(63.2±11.5)kg,手术时间(278±61)min。所有患者术前均肌肉注射阿托品0.5mg,苯巴比妥钠0.1g。入手术室后开放静脉通路,并进行心率(HR)、血压(BP)、心电图(ECG)、脉搏血氧饱和度(SpO2)的监测。

1.2 方法:患者仰卧,头偏向对侧,患侧上肢外展,肘屈曲呈90°,前臂外旋,手背靠近头部作行军礼状,在腋窝腋动脉搏动最高点处,常规消毒。A组采用一根7#输液针头在腋动脉的一侧进行腋路臂丛神经阻滞,突破鞘膜出现落空感时即松开持针手指,针随动脉搏动而摆动,回抽无血,证明穿刺成功,即给局麻药各20ml。B组用两根7#输液针头在腋动脉上缘穿刺破腋鞘后再向腋动脉的后下方缓慢进针少许后,松开持针手,然后再在腋动脉搏动最明显下缘穿刺破腋鞘,松开持针手,两根7#输液针头随着动脉的搏动而摆动,回抽无血,证明穿刺成功后给局麻药各20ml,同时左手拇指压迫穿刺点远侧端。注药完成后,用拇指在局部作近心按摩1min后将上肢紧贴胸侧壁,以使药液在鞘内向上充分均匀扩散。

1.3 选用的局麻药:两组均选用1%利多卡因20ml+0.25%布比卡因20ml,将1%利多卡因和0.25%布比卡因分别抽在两个20ml的注射器内备用。

1.4 观察项目:评价分布在肘以下的阻滞情况,同时观察中毒反应、血管神经损伤等麻醉并发症的发生情况。切皮时的阻滞镇痛效果:优(尺、桡侧阻滞完善,无痛,肌肉松弛);良(尺侧阻滞明显,桡侧稍感疼痛,加用局麻药或少量静脉可完成手术);差(切皮即痛,尺侧阻滞明显,桡侧阻滞无效,需另行肌间沟神经麻醉或改为氯胺酮、异丙酚等全麻)。

1.5 统计学方法:采用卡方检验进行组间差异比较,P

2 结果

两组间的患者性别、年龄、体重、手术种类均无明显差异(P>0.05),患者尺侧阻滞均满意。A、B两组在注药前与注药后30min时,HR、BP、SpO2均无明显改变(P>0.05)。A、B两组阻滞不全的病例均改为氯胺酮、异丙酚等全麻,用药后SpO2有所降低(94～95%),经吸入低流量氧后恢复到99～100%。

阻滞的效果 两组麻醉效果及有效率的比较(见表1)。B组优者高于A组,两者相比较极显著差异(P

并发症 两组间麻醉并发症发生率差异无统计学意义(P>0.05)。见表2

3 讨论

臂丛神经来自C5～8及T1神经前支,有时亦接受C4及T2神经前支发出的小分支,从颈椎至腋窝远端一直被椎前筋膜及其延续的筋膜所围绕。在腋动脉第三段臂丛神经的三束已形成具体的7支终末神经,其中只有5支神经支配肘以下皮肤和肌肉,它们是正中、桡、尺、肌皮、前臂内侧皮神经。除肌皮神经在较高的位置从臂丛外侧束分出,其余几支神经均包绕腋动脉分布。腋动脉上方注药主要阻滞肌皮、正中神经,在腋动脉下方注药主要阻滞尺、桡、前臂内侧皮神经[ 1]。由于臂丛神经纤维在腋鞘内已分散成较多的分支,因此常会出现阻滞不完善,特别是桡神经容易阻滞失败的现象。有报道认为,腋路臂丛两点甚至多点定位阻滞起效快,阻滞更完善[ 2]。为此,笔者将传统一针一点法进行改进,这样不但便于操作,而经观察表明,两点阻滞法的阻滞完善率可高达95.0%,与一点法阻滞法的完善率相比,有极显著性差异(P

因此,两点法腋路臂丛阻滞有效地解决了单点法在肘部及肘部以下的手术阻滞不足的缺点,明显提高了成功率高,同时也减少了辅助药用量,减轻了对呼吸、循环的影响等并发症的优点,值得临床推广。

参考文献

[1] 王根本,刘里侯.医用局部解剖学[M].3版.北京:人民卫生出版社,1997:5657

[2] 马琳,王国林. 外周神经刺激器定位在腋路臂丛神经麻醉的应用.临床麻醉学杂志,2002 ,18 :129

[3] 刘俊杰,赵俊,主编. 现代麻醉学. 第2 版,北京:人民卫生出版社,1999. 598～600

[4] 郭旭,米卫东.腋动脉上下入路臂丛神经阻滞临床效果的比较[J].华南国防医学杂志,2006,20(3):79

作者单位:215633 张家港广和中西医结合医院