颈椎前路术后并发睡眠呼吸暂停综合征围手术期预防与抢救护理

[摘要] 报道6例颈椎前路术后并发睡眠呼吸暂停综合征患者的护理,总结出呼吸暂停的预防和急救护理要点。术前做好患者评估,术后加强生命体征监测、护理、持续吸氧、做好急救准备是手术成功和保障患者安全的有力措施。

[关键词] 颈椎病; 睡眠呼吸暂停综合征; 护理

[中图分类号] R681.5 [文献标识码] B [文章编号] 1671-7562(2010)04-0422-03

doi:10.3969/j.issn.1671-7562.2010.04.037

睡眠呼吸暂停综合征(sleep apnea syndrome, SAS)主要病理生理改变是导致低氧血症和高碳酸血症,造成全身多系统器官功能损害[1],使意外事故增加,尤以睡眠时为甚。颈椎术后SAS鲜有报道。我院2005年5月以来成功抢救了6例颈椎病术后出现呼吸暂停的患者。现将护理要点总结如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组6例,男4例,女2例,年龄51~72岁,病变在颈3~7节段。其中4例肥胖、颈部粗短,术前有夜间睡眠鼾声、憋醒等症状。在气管插管静脉加吸入复合麻醉下经前路椎体次全切除,行椎管减压钛笼支撑植骨融合内固定术,术毕入ICU麻醉复苏,复苏后6~8 h拔管。均在拔管后24 h内发生呼吸反复暂停,早期表现为呼吸增快,血压增高,SpO2下降至90%以下,心率增快,躁动不安,自言自语。在几分钟后患者出现呼吸浅慢,强迫坐起,SpO2急剧下降至75%~85%。

1.2 抢救措施及效果

一旦发现患者呼吸反复暂停,立即实施抢救,4例喉头水肿、舌根无后坠者,抬高床头,取30~40°斜坡卧位,5~6 L・min-1高流量吸氧。恰当松开颈领,头颈部两侧用沙袋固定稳妥,立即先用生理盐水10 ml+肾上腺素1 mg+地塞米松10 mg漱口3~5 min,紧接用生理盐水10 ml+肾上腺素1~2 mg+地塞米松10 mg持续雾化。同时静脉注射地塞米松10 mg或纳洛酮0.8~2 mg,力争在5~10 min使SpO2≥90%,使喉头水肿减轻,同时密切观察生命体征变化,调节吸氧浓度及呼吸兴奋剂用量,以避免长时间高浓度吸氧引起氧中毒[2]。2例肥胖、颈部粗短者,经上述处理后无效,仍然发生呼吸暂停,SpO2维持在75%左右,严重发绀,情绪激动,烦躁,强迫坐起,血压增高,心率增快,喉头严重水肿,舌根后坠,立即采用舌牵拉器向前推移下颌,以增加咽喉通气路径,以口咽通气道打开气道,用面罩简易呼吸器加压呼吸,继续使用地塞米松10 mg或纳洛酮0.8~2 mg静脉注射,请相关科室医生紧急会诊,考虑这2例患者为重度阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(obstructive sleep apnea sydrome, OSAS),立即行经鼻腔气管插管。2~3 d顺利拔除气管导管,至出院时未再发生呼吸暂停。

2 护理措施

2.1 术前预防措施

2.1.1 术前评估患者自身条件 术前询问患者睡眠状态,发现有打鼾、憋醒、肥胖、颈部粗短者,应高度警惕有术后SAS发生的可能,并及时向医生汇报,请耳鼻喉科医生会诊。

2.1.2 临床检查 除一般全身检查外,应着重检查纤维支气管喉镜,以了解上气道狭窄或梗阻部位。采用多导睡眠监测了解病情严重程度,充分评估手术的风险性。严重程度依据睡眠呼吸暂停/低通气指数(AHI)来区分。轻度:AHI 5~20次・h-1,最低SaO2≥86%;中度:AHI 21~50次・h-1,最低SaO2 80%~85%;重度:AHI≥50次・h-1,最低SaO2≤79%。患者多为轻、中度,由耳鼻喉科医生作一般治疗;重度须转耳鼻喉科,喉部手术后再行颈椎手术,以提高手术的安全性和减轻术后的护理难度,降低术后SAS发生的可能性。

2.1.3 合理使用镇静剂和麻醉剂 因镇静剂和多数麻醉剂都可抑制呼吸中枢,使肌肉松弛和肌张力降低。颈椎手术病人多系全麻气管插管,易使喉头水肿,患者自身肥胖,颈部脂肪沉积,缩小了呼吸道的内径,气道易塌陷堵塞,从而使睡眠呼吸暂停加重,甚至引起心跳骤停[3]。术前与麻醉师沟通,以利麻醉师选择合适的气管导管插管,在术中选用短效药物,如抑制腺体分泌的药物等。做到术前、术后尽量不用镇静剂,最大限度降低麻醉镇静剂对呼吸的影响。

2.1.4 呼吸道准备 术前氧气雾化吸入,低流量吸氧,使用抗生素,以改善呼吸道情况,增加患者对缺氧的耐受性。

2.2 术后预防措施

本组呼吸暂停均发生在术后拔管24 h内,特别是凌晨2:00~5:00或13:00~15:00午睡时最易发生,加强该时间段的观察护理尤为重要。

2.2.1 严格掌握拔管指征 待患者意识完全清醒,能准确完成指令性动作,肌力恢复正常,生命体征平稳,血气分析PaO295%以上方可拔管。拔管前吸出存留在口鼻、咽喉部及气管内的分泌物,拔管后准备气管切开包、重新插管器械等备于床旁,另外用一些减轻喉头水肿和抑制呕吐的药物。避免使用抑制呼吸的镇痛药物。

2.2.2 加强转运途中护理 认真做好转运前的准备,转运途中颈领固定头颈部,两侧沙袋固定稳妥,氧气袋给氧,备齐面罩简易呼吸器等急救用物,密切观察面色和呼吸变化,时常呼唤抚摸患者,使其保持觉醒状态,防止途中入深睡眠期发生呼吸暂停。

2.2.3 护理 由于颈椎手术的解剖特殊性,术后须保持平卧位,颈领固定颈部,目的是外固定颈椎,减少植骨块与椎体间的活动,促进骨性愈合。本组患者有SAS潜在危险性,平卧位易使舌体及颈部松弛的软组织后坠阻塞气道,全麻气管插管易使喉头水肿,从而增加呼吸暂停的发生[4]。因此,术后全麻清醒拔管后,如生命体征平稳,可将床头摇高15~20°。术后第1天,可将床头摇高30~45°,斜坡位或45°侧卧位休息,有利于呼吸,可防止呼吸暂停发生。同时保持患者头颈、躯干呈一直线,防止颈部旋转造成植骨脱落或切动性出血,注意观察患者有无面色青紫、口唇发绀、心悸、胸闷、四肢麻木等症状,如果发现此种情况,立即报告医生处理。

2.2.4 术后使用口腔矫形器 目前主要有舌牵引器、下颌前移器、矫腭作用器,通过牵拉舌、推拉下颌等来增大咽喉路径,达到改善呼吸通气的目的。常规用0.9%生理盐水2 ml+沐舒坦15 mg+地塞米松10 mg氧气雾化吸入,2~3次・d-1。有利于稀释痰液,减轻喉头水肿。

2.2.5 氧疗护理 术中使用麻醉剂可抑制呼吸中枢,易造成组织缺氧,加重SAS症状,吸氧能降低SAS患者呼吸暂停的频率[3]。这与吸氧后提高SpO2,解除了低氧对呼吸中枢抑制有关,术后我们常规予持续吸氧,氧流量4~5 L・min-1,严重者无创呼吸机给氧,稳定了呼吸系统,改善组织缺氧,减少呼吸暂停发生。

2.2.6 密切观察各项监测指标变化 术后心电监护,监测各项指标,密切观察生命体征,保障各参数记录准确,以提供准确的诊断分析数据。注意观察患者面色、呼吸频率、呼吸深浅度及呼吸音调有无异常,有无憋气、呼吸困难、SpO2下降等症状。重视患者主诉,加强夜间或午睡时的巡视,熟知打鼾与睡眠呼吸暂停之间密切关系,消除鼾声是熟睡的错误认识,警惕SAS的发生,适时刺激患者,保持其觉醒状态,随时调整吸氧浓度,同时备齐急救器械和药品于床旁,为抢救争取时间。特别要重视呼吸节律、呼吸暂停和深浅度打鼾等情况,尤其是观察SpO2和心律的变化[5]。

2.3 心理护理

SAS是危及患者生命的症状,术后突然发生时,患者及家属极度恐慌,会大声呼救和哭泣,此时,我们应保持沉着、冷静,稳定患者及家属的情绪,迅速抢救,做到忙而不乱。

3 讨 论

SAS是一种与睡眠有关,并具有一定潜在危险的常见病,表现为睡眠时打鼾及反复发作的呼吸暂停、低氧和高碳酸血症。其发病机理复杂多样,睡眠时舌及软腭向后移位与咽后壁紧贴,造成鼻咽和口咽鼻塞是引起呼吸暂停的主要原因[6]。由于颈椎手术全麻插管时对气管的刺激,术中牵拉气管或刺激咽喉部使喉部出现水肿,加上患者自身条件所致上呼吸道狭窄,引起上呼吸道阻塞发生率增加,导致SAS发生,常于拔管后24 h内发生。因此,我们对打鼾、憋醒、肥胖、颈部粗短者,应高度重视该病的危险性,术前评估气道的狭窄程度,改变气道狭窄是关键。术后24 h内加强巡视,合理使用药物,将呼吸暂停的预防和急救作为护理要点,将其实施到每个环节中,增加患者及家属的安全感。

[参考文献]

[1] 王璋,司良毅.睡眠呼吸暂停综合征致动脉内皮损伤的电镜研究[J].重庆医学,2005,34(4):4.

[2] 戴伯仙,杨旭芒,陈志刚.肾上腺素地塞米松漱口紧接持续雾化在急救急性喉头水肿中的价位[J].中华实用医学杂志,2006,3(6):5.

[3] 童茂荣,曹鄂洪.睡眠呼吸紊乱基础与临床[M].北京:人民军医出版社,2001:277-284.

[4] 孙云.6例老年性腰椎管狭窄症术后睡眠呼吸暂停综合征患者的护理[J].中华护理杂志,2009,44(7):612-613.

[5] 傅洁,林勇,桑加红.老年阻塞性睡眠呼吸暂停[J].现代医学,2009,37(5):355-356.

[6] 季蒙,沈长襄,陈利民,等.重症阻塞性呼吸睡眠暂停综合征患者气管插管中清醒镇静麻醉的应用研究[J].华南国防医学杂志,2006,20(1):48-49.