慢性胰腺炎合并胰管结石的治疗

【摘要】 目的 探讨慢性胰腺炎合并胰管结石的治疗方法。方法 回顾性分析12例慢性胰腺炎合并胰管结石患者的临床资料。12例中采用内镜下胰管结石取石术4例;Partington手术6例;Wipple手术1例,并术后证实为胰腺癌;Beger手术1例。结果 12例均痊愈,1例合并胰腺癌者于术后17个月死亡。结论 胰管结石合并梗阻是阻塞性慢性胰腺炎的常见原因,尽快解除病因、通畅引流是缓解症状,改善胰腺功能及减少并发症的重要手段。

【关键词】 慢性胰腺炎;胰管结石;治疗

胰管结石为临床少见病,是慢性胰腺炎的并发症之一,近年来发病率逐渐增高。我院自2005年1月至2010年1月共收治胰管结石12例,均得到满意治疗,现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组12例,男9例,女3例(男女比例3:1);年龄30~61岁,平均(45.2±5.9)岁;所有病例均具有慢性胰腺炎的临床症状:反复发作的腹痛、消瘦和内外分泌功能不全。其中顽固性上腹痛11例(91.7%),腹泻8例(67%),消瘦9例(75%);另有嗜酒史者8例(75%),有急性胰腺炎发作史者5例(41.7%),合并糖尿病者6例(50%)。

1.2 影像学检查 全组12例患者均行腹部B超或CT检查提示胰腺增大、胰管扩张,内有结石,并均行ERCP提示胰管内径6~17 mm,内有数量大小不等的结石影。其中合并胆总管结石者1例,有胆囊结石或慢性胆囊炎者4例。

2 治疗及结果

2.1 治疗方法 12例中采用内镜下胰管取石术4例;Partington手术(胰管空肠侧侧吻合术)6例,Wipple手术(胰头十二指肠切除术)1例,并术后证实为胰腺癌;Beger手术(保留十二指肠的胰头切除术)1例。

2.2 结果 12例患者治疗后腹痛等症状均有不同程度改善,糖尿病无改善见如表1。

3 讨论

慢性胰腺炎是指胰腺实质内腺泡和小管的反复或持续性损害,导致胰腺内外分泌功能不足的一种胰腺慢性疾病。临床上以反复发作的上腹部疼痛和消化吸收不良为主要特征。胰管结石是慢性胰腺炎的主要并发症之一,目前认为其的形成与胰液中钙质浓度增高、胰管梗阻等因素有关,由于我国90%以上为胆源性胰腺炎,胆管与胰管的狭窄、梗阻促进了胰管结石的形成[1],两者互为因果。

临床上因胰管结石缺乏其特有的症状、体征,与非结石性慢性胰管结石无显著区别,其主要诊断方式为影像学检查,B超、CT与MRCP是常用手段,ERCP是完整显示并可全面了解胰胆管系统的方法。

慢性胰腺炎合并胰管结石梗阻是明确的手术指征。微创方面多采用内镜下胰管括约肌切开,用气囊导管或网篮取石,介成功率偏低,且因十二指肠子母镜操作条件要求极高,漏诊率较高,其应用受到限制。我组共5例采用内镜取石,1例失败,主要原因为胰管内多发结石及管腔狭窄迂曲。

若出现以下情况时,应采用外科手术方法:①内镜取石失败;②内镜治疗后仍出现反复腹痛、腹泻等慢性胰腺炎症状,且药物治疗无效;③胰管狭窄或因慢性炎症致胰管扩张,直径>5 mm时[2];④不能排除胰腺癌的诊断。

对于胰管扩张明显,我们主要采取胰管空肠侧侧吻合术(Partington术),术中全程切开扩张的胰管,彻底清除结石,再行胰管空肠Roux-en-Y侧侧吻合,该术式可迅速解除梗阻,结石处理彻底[3],并最大限度地保留胰腺组织,我组共6例均恢复良好。

对于胰头肿块型慢性胰腺炎合并结石者可尽量采取保留十二指肠的胰头切除术(Beger术),其对于正常解剖结构破坏较小,明显降低了患者术后消化不良的发生,我组此例患者术后未出现包括返流性食管炎、胃瘫等并发症。但近来的研究亦发现,慢性胰腺炎与胰腺癌的发生有一定的相关性,尤其是胰头肿块型慢性胰腺炎很难与胰腺癌相鉴别,因此,在临床实践中,不能停留于胰管结石的诊断,可通过完善术前影像学检查(MRCP、ERCP等)与肿瘤标记物测定及术中反复快速冰冻病理分析等手段进一步明确诊断,以降低误诊率。我组此例患者术中病理提示异构细胞存在,不排除恶性肿瘤,遂行胰十二指肠切除术,术后证实为高分化腺癌。

本组12例患者中,由于选择不同的个体化治疗方案,经治疗后腹痛、消瘦绝大多数得到纠正,腹泻也有改善,糖尿病血糖测定无显著变化。因此对于慢性胰腺炎合并胰管结石的患者,尽快解除病因、通畅引流是缓解症状,改善胰腺功能及减少并发症的重要手段。另外,对于合并胆总管结石就及时处理,减少胰管结石复发的机率。当然,今后的外科是微创的外科,随着技术与设备的不断完善,内镜下直视取石仍是未来发展的一个重要方向[4]。

参考文献

[1] Inui K,Tazuma S,Yamaguchi T,et al.Treatment of pancreatic stones with extracorporeal shock wave lithotripsy:results of multicenter survey.Pancreas,2006,30(1):26-30.

[2] 刘续宝,张肇达,严律南,等.慢性胰腺炎的病理类型和手术术式的选择.中华普通外科杂志,2005,20(11):681-683.

[3] Fang WL,Shyr YM,Su CH,et al.Long-term follow-up study of surgical treatment for pancreatic stones.Hepatogastrocn-temlogy,2007,54(73):246-249.

[4] 张好刚,杨维良.胰管结石的诊治现状及展望.临床外科杂志,2008,160(8):563-565.