阑尾术后少见的广泛肌间隙感染分析

【关键词】 切口下肌层广泛性积脓;阑尾;阑尾切口感染;漏诊

阑尾作为一常见的外科手术,分为传统的开放式手术及微创的腹腔镜阑尾摘除术。阑尾作为一感染性手术,切口感染及盆腔脓肿(盆腔脓肿发生率1.4%~18%)多见,但切口下肌层广泛性积脓未见报道,少见,诊断较复杂。本院对2006~2009年4年间2例阑尾术后切口下肌层广泛性积脓进行分析。

1 临床资料

1.1 一般资料 患者均为女性,年龄42岁、50岁,体质均胖,均无糖尿病病史。化脓性阑尾炎1例,坏疽性阑尾炎1例,2例均为局限性腹膜炎。均系开放式手术。1例外院转入,1例本院普外科手术。

1.2 典型病例 患者女,42岁。因转移性右下腹疼痛15 h入院。既往无糖尿病、自身免疫性疾病等病史。查体:体温37.8℃,脉搏88次/min,血压135/90 mm Hg。胖,浅表淋巴结未扪及,头颅无畸形,五官端正,颈软,双肺呼吸音清,心各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平,未见腹壁静脉曲张,未见肠型及胃肠蠕动波,未见局部隆起。右下腹压痛阳性,以麦氏点为甚,局部未扪及包块。肠鸣音活跃,未闻及气过水声及旷响音。余阴。辅助检查:血常规WBC 17.8 ×109/LRBC 4.91×1012/L HB 124 g/L。尿常规无异常。血糖5.4 mmol/L。肝肾功无异常。B超阑尾区见一4 cm×1.2 cm的包块影。X线右下腹肠腔少量积气。诊断:①急性化脓性阑尾炎;②局限性腹膜炎。完善术前准备后,与连硬麻醉下行阑尾切除术。行麦氏斜切口。术中见阑尾化脓。切除过程中,阑尾因过度牵拉而破溃,脓液流出。切除阑尾后,冲洗腹腔(盐水、甲硝唑),置腹腔引流管。术后腹腔引流管引出少量淡黄清亮液,术后第2~3天无明显引流液,第3天拔管。术后前3 d体温37.3℃~37.7℃,第4天体温38.2℃,且于切口流出灰白色粘稠脓液3 ml,考虑切口感染,但局部皮肤无红肿。拆除一半切口缝线,扩开切口又引出约5 ml脓液。患者体温下降到37.40C。但随后日子患者渐感右腰部隐痛,体温此时可达38.5℃~39.1℃间,观患者切口粘稠粪臭灰白色脓液一次可达100 ml,每次换药均可将脂肪层脓液清除干净,并可看见周边无潜在间隙,可见缝合良好的腱膜层。每次换药后,患者体温可降至37.5℃左右,且患者右腰部隐痛即可缓解。换药3次/d。同时加强抗炎力度。但症状不能缓解。术后期间本院B超2次:肝胆脾神胰均未见异常,切口下方少量积液。术后X线(第5天):未见肠腔积气等异常,但右侧胸腰侧见条状阴影(当时考虑干扰,结合转院情况,阴影应为肌间隙积脓表现)。术后患者第2天即肠道恢复通气。因病情不能缓解,故术后第7天转上级医院。上级医院B超:阑尾切口周边肌间隙脓肿,上至第9肋,下至阑尾切口,后至腋中线,前至腋前线前方,腹腔未见异常。立即拆除切口皮肤剩余缝线,拆除腱膜及肌层缝线,见腹膜完整,肌层间有大量脓液。给以负压引流,每天可引出260 ml左右。4 d后,脓液明显减少,患者体温及右腰部隐痛恢复正常。9 d后患者切口只有少量淡黄色液休渗出。转院22 d后患者切口完全愈合。患者痊愈。

患者女,50岁,体胖,外院坏疽性阑尾炎手术,麦氏斜切口。未置腹腔引流管。(手术情况不详)。术后第3天肠道功能恢复。术后第5天切口感染,右腰部疼痛,高热38.6℃~39.2℃,脓液多,平均200 ml/d左右。术后第7天转来我院。有前次病例教训,B超确定阑尾切口周边肌间隙脓肿,立即拆除切口皮肤剩余缝线,拆除腱膜及肌层缝线,见腹膜完整,肌层间有大量脓液。给以前一病例相同治疗,患者痊愈。

2 讨论

2.1 漏诊原因 本文2例均为阑尾术后,其首发表现均为切口感染的表现。而阑尾术后切口感染是最常见的并发症,可达2.2%~21.8%。而穿孔性阑尾炎术后更可达14.4%~54.4%[1]。漏诊原因在于只注意最常见的并发症以及辅助检查的失误,加之阑尾切口下肌层广泛性积脓初期表现同切口感染一致,导致阑尾切口下肌层广泛性积脓这种少见并发症的漏诊。

2.2 经验教训

2.2.1 手术操作不规范 没有注意术中的无菌操作。导致术中阑尾牵拉过度,阑尾断裂或阑尾体部破溃,周边无纱布保护,导致脓液流出污染腹腔。加强无菌观念,恰当的规范的切口保护措施,轻柔的操作,避免阑尾触碰切口及术者之手,避免阑尾断裂或阑尾体部破溃是十分重要的。如果术中阑尾触碰切口,应冲洗切口,如果术中阑尾触碰术者之手,应更换手套或用酒精或强力碘棉球反复擦洗手套。切口留置橡皮引流条,可预防感染的郁积与扩散。

2.2.2 切口感染后引流不畅 2例阑尾术后切口下肌层广泛性积脓的患者,但无腹腔脓肿等感染表现。术后第3~4天已发现切口有脓液流出,但只扩开部分切口至脂肪层,随者数日持续每天脓液达250~300 ml,医务人员忽略来自肌层的大量脓液,未拆开腱膜层,导致引流不畅,脓液顺肌间隙广泛扩散。

2.2.3 相关辅助科室的检查不当 基层B超人员经验欠佳,3次B超均未发现切口周边有异常。而上级B超人员立即发现肌层大量积液表现。同时术后第5天X线:右侧胸腰侧见条状阴影,当时辅助及临床医师只考虑干扰,未深究产生的确切原因,导致重要的情况漏诊。其后结合转院情况,再观X线阴影应为肌间隙积脓表现。正确的辅助检查,给临床医生以正确的方向。但对于经验较差的基层,建议切口有大量脓液者,可直接扩开足够的(甚至全部)切口范围,以彻底检查,必要时可拆除部分腱膜层缝线,以了解肌层情况。

2.2.4 经管医师的责任与经验 对于阑尾术后反复性的下腹正中疼痛的患者,应仔细查体及详细询问病情,且不可只理解为正常的术后反应而忽视病情的变化。对于反常的切口大量的、持续性的脓液,辅助检查不能明确的,辅助检查有不能解释之处的,应结合临床细查原因,组织会诊,寻找到正真的病因以调整治疗方案。对于服务于临床医生应工作之余多学习,拓展自我的知识范围及思维,多学多问,以更好的为患者服务。

参考文献

[1] 杨金镰,崔自介.普通外科诊疗术后并发症及处理.人民卫生出版社,1998:424-425.