胆管残余结石的原因及预防

【摘要】目的：探讨胆管术后残余结石的成因及预防措施。方法：回顾性分析92例胆管术后残余结石患者的临床资料，对其成因及预防措施进行总结分析。结果：胆管残余结石多见于术前检查不完善、急诊手术、术者经验不足等。结论：胆管术后残余结石的原因是多方面的，术前全面检查、术中操作规范及合理选择术式，术中充分利用B超，胆管镜、胆管造影等手段可大大降低胆管术后残石率。

【关键词】胆管残余结石；原因；预防

文章编号：1009-5519（2007）12-1745-02 中图分类号：R6 文献标识码：A

The cause and prevention of residual stones in bile duct

HUANG Shu-ming，WANG Ji-ming

（Department of Hepatobiliary Surgrey，The First Affiliated Hospital of Chongqing Medical University，Chongqing 400016，China）

【Abstract】Objective：To investigate the cause and prophylactic measures of postoperative residual stones in biliary tract. Methods：The clinical data in 92 patients with residual stone after operation of biliary tract were analysed retrospectively,its causes and prophylactic measures were summarized too.Results：The more common causes of residual stones in biliary tract were as follows:the preoperative examination was incomplete,emergency operation,experience lack of operator and so on. Conclusion：The causes of postoperative residual stones in biliary tract are many-sided.Using the following means can greatly reduce the residual stone rate after operation of biliary tract,such as preoperative comprehentive examination,operation standardization,selecting operative mode rationally,utilizing B-ultrasonography,choledochoscope and cholangiography fully and so on.

【Key words】Residual stone of biliary tract；Cause；Prevention

胆管结石手术治疗仍是目前主要的治疗方法。然而，胆管术后残余结石仍较常见，可达30.4％[1]，其处理较为复杂和困难。我院1979~2006年诊治本病92例，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料：本组患者92例，男38例，女54例。年龄20~78岁，中位年龄49岁。首次手术在本院进行56例，外院36例。开腹单纯胆囊切除术25例，其中急诊18例，择期手术7例。腹腔镜胆囊切除（LC）术后3例。胆囊切除加胆总管切开探查取石加T管引流术53例，其中急诊42例，择期11例。胆囊切除加胆总管切开探查取石加左肝外叶切除术后7例。胆管探查加左半肝切除术后2例。胆肠Roux-en-y吻合术后2例。

1.2 标准：胆管术后结石是再生或是残余有时难以区分，目前一般以手术后至发现症状证实有结石的间隔时间长短来区分，术后1年以内发现结石者为残余结石患者，1年或1年以上者为复发结石患者[2]。

1.3 诊断方法：术后带T管者，常规术后10~14天行T管胆管造影，结果证实有胆管残余结石33例，其中胆总管结石23例，胆总管、肝总管结石5例，肝总管结石2例，左肝管及左肝内胆管多发结石2例，右肝内胆管结石1例。无T管者经B超证实有8例，其中胆总管结石7例，肝总管、胆总管结石2例，左肝内胆管结石1例。B超加内窥镜下逆行性胰胆管造影术（ERCP）证实40例，其中胆总管结石25例，肝胰壶腹括约肌狭窄伴结石2例，残余胆囊炎伴结石8例，肝总管，胆总管结石1例，右肝内胆管结石2例，左肝内胆管结石2例。B超加CT证实有3例，其中胆总管结石1例，左肝内胆管结石2例。B超加MRCP证实6例，其中胆总管结石4例，右肝管结石1例，左肝管结石1例。经皮肝穿刺胆管造影术（PTC）证实2例，均为肝内胆管结石。

2 结果

术后T管造影证实有胆管残余结石者，保留T管6~8周后（有时因具体情况可延长至3~6个月不等）拔管，经窦道行胆管镜取石30例，成功27例，其中肝外胆管结石取出24例，结石经肝胰壶腹括约肌捅入十二指肠2例，左肝管结石1例，失败3例，2例因结石较大，窦道细、弯曲不能取出。1例因胆总管下端结石嵌顿较紧，反复套取失败。经十二指肠镜网蓝套取加经内窥镜括约肌切开术（EST）治疗33例，成功27例，均为肝外胆管残余结石。失败6例，其中1例致十二指肠瘘。再次手术28例，其中包括胆管镜，十二指肠镜治疗失败者9例，残余胆囊伴结石8例，因肝外胆管结石较大（>2 cm）2例，左右肝管及肝内胆管结石5例，胆肠吻合术后2例，肝胰壶腹括约肌成形术后狭窄2例。另7例因其它原因转院或放弃治疗。

3 讨论

胆管术后残余结石发生的原因较多，结合文献[3]和我们的资料分析。主要有：（1）术前询问病史，查体及辅助检查不完善，对结石在胆管内的情况不完全清楚，目前在微创外科冲击下，腹腔镜胆囊切除术的普及，患者的追捧，亦造成胆囊切除术的胆管残余结石的增加。据统计，约14％的胆囊结石患者合并胆总管结石。在LC术后症状复发患者中的17％发现有胆总管内残石。而在LC前通常被诊断为无胆管结石的[4]，以致第一次手术带有盲目性或误诊。（2）急诊手术时除对术前病史了解不全面外，更由于术中粘连、水肿致解剖结构欠清楚，可致探查不准确及不彻底而遗留结石。本组急诊50例，占54.3％。（3）病情较重，以抢救生命为目的时，即使术中发现有结石残留，也只能行简单手术，如急性化脓性梗阻性胆管炎时。（4）术中无相应检查设备。如术中造影，胆管镜，术中B超等，不能在术中及时发现结石残留及时解决。（5）结石所在位置特殊。如肝内胆管结石往往数量多、分布广、位置深，且常伴有胆管狭窄，炎性扩张等致术中难以一次取尽。有时存在肝胆管变异如右后叶肝管汇入左肝管，右前叶肝管汇入左肝管、胆囊管异常而其内有结石者容易遗漏。（6）手术医师的经验，技术及责任心亦相当重要。术前诊断不全面，术中操作不规范，胆总管探查指征掌握欠佳等原因致结石残留；有时在扪查或术中造影后难以明确是否有结石时，耐心不够，一味想尽快结束手术，心存侥幸而放弃继续探查致结石残留。(7)手术难度大或医师认识有误，致残余小胆囊伴结石。（8）一些检查的误导，如术前B超提示胆内外胆管正常而实际增宽。术中胆管造影结果的假阴性等。

胆管术后残余结石尽管无法完全避免，尤其肝内多发结石伴有胆管狭窄，Ⅱ级肝管以上者。但针对以上分析的胆道残石原因，结合本组资料及文献，尽量减少医源性因素，降低残石率，以下经验供大家参考：（1）胆管手术前应详细了解病史，完善术前检查，显影良好的CT、 ERCP、 MRCP、PTC等有利于全面了解结石分布、有无胆管畸形，狭窄，扩张等情况。科室医师共同阅读，讨论，集思广益，设计好恰当的手术程序及术式，做到心中有数，拟行LC者尤应强调术前的全面检查，不能仅满足于B超检查。此类患者术前行ERCP、CT、MRCP等检查指征应适当放宽。避免手术盲目性。（2）尽量避免急诊手术，若病情许可则应尽量控制急性炎症后择期手术为宜。（3）术中操作应规范。如勿过度牵拉，挤压胆囊管，胆囊管先作丝线滑车牵引，注意探查有无变异胆管，Kocher氏切口的应用使胆总管的探查更为准确可靠。严格掌握胆总管探查指征等。（4）有条件者术中尽量使用经胆囊管术中造影，术中B超，胆管镜等检查。（5）术中造影力求完美，造影剂浓度以25％~30％为宜。杜绝气泡，控制好呼吸，设置好X线机的摄片条件等。（6）有胆管狭窄者应时刻牢记“取尽结石，解除狭窄，通畅引流”的原则。（7）避免术中急躁、随意、缺乏耐心、追求速度等情况可大大降低人为因素导致胆管残石。

参考文献：

[1] 黄志强，刘永雄.肝内胆管结石外科治疗40年回顾[J].肝胆胰外科 杂志，1997，3：2.

[2] 梁力健，韩雨生.肝胆管残余结石的诊断方法及治疗选择[J].中国 实用外科杂志，2000，20（9）：521.

[3] 王炳生. 术后胆管残余结石的治疗和预防[J].中国实用外科杂志， 2003，23（1）：27.

[4] 黄志强，手术后胆管残余结石的过去、现状与对策[J].中国实用外 科杂志，2000，20（9）：515.

收稿日期：2007-03-06