股骨远端骨折治疗进展

摘要：股骨远端骨折常见于多发伤及老年患者，目前治疗方法有非手术治疗、外支架固定、髓内钉固定、钢板螺钉固定及新型远端皮质锁定技术、非接触式桥接钛板联合万向螺钉固定等。非手术治疗无二次创伤打击，但固定不可靠。钢板螺钉固定牢靠，但应力遮挡不利于骨痂形成。理论上和动物实验研究表明：远端皮质锁定、NCB桥接系统作为治疗股骨远端骨折的新型技术有促进骨痂形成的作用，但目前尚未确定其手术适应症。本文旨在综述股骨远端骨折的治疗方式及其优缺点和适应症，以便为股骨远端骨折治疗方案的选择提供参考。

关键词：股骨远端骨折（distal femoral fracture）；治疗（treatment）； 远端皮质锁定系统（far cortical locking system ）； 非接触式桥接系统（Non-contact plate system）

临床上将距离股骨远端关节面9cm以内的骨折定义为股骨远端骨折[1]。Rüedi TP [2]将股骨远端骨折分为：A型骨折（关节外骨折），B型骨折（骨折累及部分关节），C型骨折（骨折累及整个关节）。股骨远端骨折常见于多发伤患者或老年人，治疗方法包括非手术和手术治疗，现对股骨远端骨折的常见治疗方法及其适应症、优缺点等进行综述。

1 非手术治疗

股骨远端骨折的主要非手术治疗方法有：①胫骨结节骨牵引；②管型石膏、支具固定，辅以电刺激，气压治疗，超声治疗等。优点有：无手术带来的二次创伤打击、费用相对较低、较少影响骨折周围的血供。缺点有：患者需要长期卧床制动，可导致压疮、深静脉血栓等并发症；骨折断端对位、对线较差，易导致骨折畸形愈合，后期患肢功能差；骨折固定不稳定，容易再次移位影响骨折愈合。20世纪70年代，在股骨远端内固定材料尚未问世时，大量的临床试验表明，非手术治疗的效果优于手术治疗。Stewart等回顾性分析216例股骨远端骨折（髁间型或髁上型），发现非手术治疗骨延迟愈合和不愈合的概率9.7%，而手术治疗为29%[3]。随着内固定装置在材料和形状上的不断改进， Healy等在1983年比较手术治疗和非手术治疗股骨远端骨折的疗效后，建议除单纯的无移位的骨折外，所有股骨远端的骨折均应采取手术治疗[4]。目前股骨远端骨折的非手术治疗主要应用于以下情况：较为稳定的骨折，如无明显移位的单纯股骨远端骨折；患者高龄或心肺功能等基础情况较差不能耐受手术者；患肢伤前功能较差（如偏瘫等），术后患肢功能无法改善者；其它有明显手术禁忌症的情况如血友病。

2 外支架固定术

将骨圆针穿过远离骨折处的骨骼，利用夹头和连接杆装成的外固定器固定骨折断端。优点有：手术创伤相对较小；操作简便，费用较内固定低；固定较可靠，方便再次调整和伤口处理；常不需限制膝关节活动，可早期行功能锻炼。缺点有：对位对线常不及切开复位内固定治疗；长期外支架固定增加了钉道感染的几率；外支架固定给患者的生活、工作等带来较多不便；有关节内骨折时，需跨关节固定，膝关节僵硬的几率较高。外支架固定术主要适应症有：合并血管神经损伤的严重开放性骨折；合并广泛软组织损伤的闭合性骨折；合并感染、骨折不愈合时；关节融合术。临床上最常见的是作为临时固定，当软组织条件改善后再行切开复位内固定治疗。

3 髓内钉固定系统

交锁髓内钉治疗股骨远端骨折可使骨与髓内钉之间的弹性应力分布较均匀，能有效预防骨折旋转移位，而不破坏骨折端附近的血运。交锁髓内钉根据置钉的方法分为顺行和逆行交锁髓内钉。逆行交锁髓可用于髋关节置换术后股骨远端骨折，主要不足在于术后易导致膝关节僵硬，伤口感染后可累及膝关节。顺行交锁髓内钉主要适应于股骨远端非冠状骨折和不严重的粉碎性骨折。Andrzejewski K等随访髓内钉治疗的65例股骨远端骨折的患者时，发现用顺行交锁髓内钉治疗组膝关节功能优于逆行交锁髓内钉治疗组[5]。对于稳定性骨折，顺行和逆行髓内钉的固定效果相当，对于不稳定性骨折，固定的稳定性主要取决髓内钉的直径而不是置钉的方法[6]。

4 钢板螺钉内固定

在20世纪70年代，角钢板广泛用于股骨远端骨折的治疗，优点有：固定牢靠、可早期进行功能锻炼。缺点有：对手术者的技术要求较高；骨质疏松骨折患者固定不牢靠；钢板拆除后容易再骨折；应力遮挡不利于骨折块之间的微动，影响骨折愈合；手术进一步破坏骨折处的血供[6]。由于角钢板内固定技术的适应症窄、手术难度高，以及各种新型内固定钢板的不断涌现，临床上已很少使用角钢板来治疗股骨远端骨折，取而代之的有动力髁螺钉、髁支撑钢板、锁定钢板、微创钢板固定系统等。

动力髁钢板（DCS，dynamic condylar screw）优点在于技术难度较低，对疏松骨质有较好的把持。缺点在于：对股骨远端骨折块大小要求较高，主要适用于股骨远端髁部骨折块大于4cm的。Petsatodis G等对108例股骨远端骨折（OTA 33C）进行回顾性分析，发现DCS组术后功能优秀率占38%，而角钢板和髁支持钢板分别为8%，18%。（按照Schatzker和 Lambert评分标准）。DCS组的常见并发症包括骨折不愈合、膝关节僵硬、膝关节内翻畸形等，发生率为5%，而角钢板和髁支持钢板的并发症分别为14%，16%[7]。

髁支撑钢板可应用于股骨髁部骨折块小于4cm和关节内粉碎性骨折。其优点在于对骨折块的大小要求较动力髁钢板低，螺钉可多方向固定骨折块，具有较高的轴向负荷承受能力[8]。缺点在于固定强度相对较弱，螺钉与钢板间未锁定，当内侧骨质缺损较多时内固定易失效，导致膝关节内翻畸形。髁支撑钢板应用于股骨远端骨折时，骨折断端间的固定强度与螺钉是否经骨折断端有关。Simonian PT[9]，Koval KJ[10]在尸体长骨研究中发现，螺钉经骨折断端固定或改用锁定螺钉均可有效提高骨折断端间的刚度和稳定性，但长期负荷后仍有不同程度的内翻。根据生物力学原理，通过适当降低股骨外侧钢板固定的刚度或同时行内外侧钢板螺钉内固定均可减少膝关节内翻畸形的发生。临床上，当股骨远端内侧有骨缺损时，我们建议根据术中膝关节内翻应力试验来决定是否加用内侧钢板固定。锁定钢板与髁支撑钢板相比弥补了螺钉钢板未锁定的缺点，增加了固定的稳固性，减少了内固定松动的几率，故锁定钢板几乎适用于绝大多数股骨远端骨折。

近些年来，微创固定系统（LISS，Less Invasive Stabilization System）已经广泛用于股骨远端粉碎性骨折。优点在于：弹性形变能力较高，手术创伤小，固定牢靠，骨折愈合快，术后功能恢复良好、并发症少等，但操作技术要求较高[6]。微创固定系统着重强调内固定植入过程中保护骨折断端周围软组织，减少对骨折断端血供的破坏。Beingessner D在对22例股骨远端骨折（OTA 33A3）进行随访后认为：钛金属材料和不锈钢材料以及单侧皮质固定和双侧皮质固定对此型骨折断端的生物力学特性影响较小[11]。 Christian Hierholzer在2011年指出，LISS在治疗股骨远端骨折同逆行交锁髓内钉有着相似的预后，这两种手术方法对术者的技术水平要求较高[12]。 Kolb W对用LISS锁定钢板治疗的19例全膝关节置换术后股骨远端骨折患者进行随访后，发现膝关节平均屈曲102°，仅2例出现延迟愈合，无不愈合[13]。

非接触式桥接+万向螺钉+MIS微创技术：近些年对于股骨远端骨折的治疗方法中，非接触桥接钛板系统（NCB ，Non-Contact Bridging Plating）成为一个受关注的热点。非接触桥接指的是在术中钛板和骨面保持一定的距离。一旦钛板锁定，去除间隔块，使整个钛板螺钉系统保持稳定的内固定结构。其突出的优势在于钛板和骨面保持一定的距离，减少对骨膜血供的破坏。NCB钛板的骨干部分螺钉有8度成角，使螺钉相互交错排列，有效抗拔出；而干骺端的螺钉有15°的侧方活动度和30°的圆锥活动度，方便对骨折碎块进行有效固定。使用扭力螺丝刀拧紧锁定帽可有效避免锁死和滑丝，螺钉的锁定可在手术过程中的任何时侯进行而不影响固定效果。使用MIS（Minimally Invasive Solutions，MIS）经皮瞄准置入螺钉，可以有效减少骨折周围软组织的损伤，保护骨的血供。El-Zayat BF在随访72例接受NCB联合MIS技术治疗的假体周围股骨远端骨折病例时，发现翻修率仅为10%，而传统的切开复位内固定翻修率达40%[14]。

远端皮质锁定钢板内固定（FCL，Far Cortical Locking System）是指利用Motionloc螺钉仅对骨折近端的远皮质进行锁定，在近侧骨皮质通过Motionloc螺钉的有效工作长度和运动套促进骨折块之间微动，使骨痂更快、更对称地生长。远皮质锁定技术是2005年在骨科研究协会上提出，电子软件模拟[15，16]、尸体试验[17] 和动物研究[18]发现FCL有以下优点：①仅在远端皮质进行锁定，有效降低了钢板的刚度，但仍保留了内固定的强度；②双相刚度模式能有效承重负荷；③近侧皮质通过运动套和螺钉光滑杆使承重负荷有效分散于Motionloc螺钉的整个长度，避免应力集中，有效促进骨折块之间的微动，促使骨痂对称性形成；④利用间隔块使骨折周围骨膜的血供得到较大程度的保护，有效促进骨痂形成。目前，利用FCL治疗股骨远端骨折的临床报道较少。Michael Bottlang等在远端皮质锁定技术治疗股骨远端骨折的前瞻性观察性研究中发现：FCL结构的刚度降低和对称的骨折块间的微动能够促进骨折的愈合，并且能够部分避免标准锁定钢板的刚度导致的骨折不愈合[19]。Bottlang M对32例使用FCL螺钉治疗股骨远端骨折患者进随访后发现：术后6w的骨痂骨折断端前方、中间、后方骨痂占总量的30%，35%，35%[20]。

综上所述，稳定的骨折、不能耐受手术、术后患肢功能无法改善者我们推荐非手术治疗；多发伤、严重开放性股骨远端骨折及骨折周围软组织条件差者可先行外支架固定，二期内固定治疗；股骨远端髁部骨折块大于4cm者可使用动力髁钢板固定；绝大部分股骨远端骨折可行髁支撑钢板固定，对粉碎性骨折和骨质疏松性骨折慎用；锁定钢板较髁支撑钢板固定更牢固。LISS系统、NCB系统、FCL系统可减少对骨折断端血供的破坏，有利于骨折愈合，主要适用于股骨远端粉碎性骨折和骨质疏松性骨折。

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