股骨颈骨折治疗进展

摘要：目前，人们对股骨颈骨折的认识日趋深入，治疗技术日趋成熟。治疗方法上主要有骨牵引、钉针固定、钉板固定、加压内固定及人工关节置换等。这些方法各有其独自的特点，需根据骨折部位、骨折类型、患者的身体情况及经济条件，进行综合评估，选择适当治疗方案。

关键词：股骨颈骨折 固定 人工关节置换

【中图分类号】R-0 【文献标识码】B 【文章编号】1008-1879（2012）11-0054-02

股骨颈骨折是骨科临床常见且多发的骨折之一，约占全身骨折的3.58%，占髋部骨折的54%。由于股骨颈骨折的部位、骨折类型、个人情况不同，治疗方法出现多样化，有保守治疗、内固定治疗、内固定加骨瓣植骨、截骨术及人工关节置换术等。从而，我们应根据骨折类型、患者的身体情况及经济条件，进行综合评估，然后选择恰当的方案、合理的术式进行有效的治疗。

1 无移位股骨颈骨折的治疗

对于无移位或外展嵌插骨折，可将患肢置于轻度外展位，牵引治疗。但临床上经常遇到骨折转变为移位者，而且长期卧床易发生诸多严重并发症，故近来多主张采用内固定，以利于病人早期活动。

2 移位股骨颈骨折的治疗

大部分股骨颈骨折为有移位骨折，除年龄过大且全身情况差、合并心肺肝及肾功能障碍不能耐受手术者，均可采用手术治疗。

2.1 复位方法。

2.1.1 手法复位。病人仰卧于牵引床上，双下肢伸直，外展30°，双足固定于足托，行持续牵引，致双下肢等长。分别将健肢和患肢内旋20°，再使患肢由外展位内收至中立位或稍外展。

2.1.2 牵引复位。术前在病房采用骨牵引1～2周逐渐复位后手术，复位有效、安全，但延误时间。

2.2 内固定术。内固定能使骨折达到稳定固定，有益于愈合，便于护理，利于病人早期离床活动以减少严重的全身并发症。

2.2.1 钉/针固定。三翼钉是最早用于治疗股骨颈骨折的内固定物。多钉或针包括空心针、Knowtes钉、Moore钉、Neufeld钉、斯氏钉、多根螺纹钉或多根带钩螺纹钉等。一般借助C臂X线机或加用导航设备，通过导向器准确置入多根针或钉内固定。三翼钉对股骨头的血运破坏较大，难以控制股骨头的旋转，不适用于股骨颈粉碎性骨折及高龄、重要脏器有器质性病变，全身情况不佳者，其手术失败率较高。张治军等[1]采用三翼钉治疗股骨颈骨折患者21例，平均随访时间3年6个月，愈合率76.2%，功能优良率68.9%，股骨头坏死率38.1%。斯氏钉经皮内固定操作简便，损伤小，能较灵活地安排针的分布，有利于减少股骨头、颈髓腔出血栓塞，有益于再血管化，同时多钉固定又能维持骨折端足够的稳定性，有利于骨折的愈合，尤其适用于不能耐受加压螺纹钉和人工股骨头置换术的高危性患者，但斯氏钉易产生游走、松动。

2.2.2 滑动式螺钉-接骨板内固定（Richard钉）。该装置借助加压螺纹钉和接骨板套筒衔接，一般采用130°角钉-板，与正常人颈干角一致。其加压螺钉固定股骨颈骨折，接骨板与相应股骨干近侧固定，后者起到支撑作用。其具有手术时间短，术中出血少，住院时间短等优点。但该钉的抗旋转能力较差，主要适用于新鲜股骨颈基底部和粗隆部的骨折，晚期股骨头坏死率较高。

2.2.3 加压固定。最常用的是空心加压螺纹钉，对股骨头的血供影响较小，对两骨折端产生加压作用，有利于股骨头内血运的再生及骨质的修复，稳定性好，不易松动。2枚以上空心加压螺钉的旋入能够有效地控制股骨头的旋转移位，使骨折端加压作用后接触紧密，有效促进骨折的愈合。丁玉辉等[2]采用闭合复位空心钉治疗股骨颈骨折患者52例，结果骨折愈合时间3-6个月者44例，7-16个月者4例（均为糖尿病患者），1例术后合并脑出血死亡。随访20个月，48例骨折愈合良好，Harris评分平均93.8分。用加压空心螺钉治疗股骨颈骨折操作简单、固定可靠、创伤小、费用低，可早期活动肢体，有利于术后恢复，适用于年龄较轻，骨折较简单，不具备关节置换适应证的股骨颈骨折患者。

2.2.4 内固定加肌骨瓣移植术。青壮年股骨颈骨折多由高能量创伤引起，且伴有多发性损伤，治疗起来较为棘手。采用内固定加肌骨瓣植骨术，能有效防治青壮年股骨颈骨折后股骨头坏死问题。植骨方法多采用带肌蒂骨瓣或带血管骨瓣，如股方肌骨瓣移植或带旋髂深血管的髂骨瓣移植较为常用，此外，还有联合缝匠肌髂骨瓣移植、带血管蒂腓骨瓣移植术等[3，4]。农明善等[5]对21例Garden III及Ⅳ型青壮年股骨颈骨折采用切开复位空心钉内固定联合带旋髂深血管蒂带髂骨瓣移植术治疗，术后随访2～6年，20例均获骨折愈合，髋关节功能恢复良好，复查X片未见股骨头坏死。肌骨瓣移植术能促进骨折愈合，减少股骨头缺血坏死和骨不连的发生，是治疗青壮年股骨颈骨折的有效方法。

2.2.5 人工关节置换术。人工关节置换术在近年来备受关注，包括了单纯股骨头置换术和全髋置换术，而从造模上又有单极、双极和骨水泥、非骨水泥之分，从材料上有钛合金、聚乙烯、陶瓷等。它们在运用上各有优劣[6，7]。股骨颈骨折人工关节置换术适应证：①高龄（65岁或70岁以上）病人。如骨折移位明显，全身状况差，年龄界限可放宽至55岁或60岁以上。且随着人工关节材料的进步和手术技术的提高，手术适应证的年龄范围就放得更加宽了，许多高龄人，同时也有许多更年轻的病人也都被认为可以行人工关节置换手术。②适用于老年合并内科疾病但能耐受手术者。手术有利于病人早期活动，避免长期卧床引起的严重全身并发症。③陈旧性股骨颈骨折不愈合，股骨头坏死或合并髋关节骨关节炎者。手术方式：①单纯人工股骨头置换术：简单、经济、实用。但其髋臼磨损率较高，且有发生中心性脱位的可能，再次手术率较全髋关节置换术高；②全髋关节置换术：适用于骨质疏松重，或髋臼有退行性病变者。

人们对治疗上各种方法和手段进行比较，希望能够找出适合不同人群不同类型股骨颈骨折的治疗方案。而人工关节置换材料和技术上的逐渐成熟，使其近年来在股骨颈骨折的治疗上崭露头角。

对于新鲜骨折，也有许多学者根据骨折的部位选择手术方式：

①股骨颈基底骨折：不完全骨折及外展嵌插骨折，可采用皮肤牵引或骨牵引。

②股骨颈中段骨折：可行单钉、多针或加压内固定。

③股骨颈头下型骨折：此类愈合困难，常发生坏死，对65岁以上老年人多施行人工关节置换。对此年龄以下者，宜选择多枚针或加压钉内固定。

对于青壮年新鲜的股骨颈骨折，无论骨折部位，均可尝试肌骨瓣植骨术，可有效防止股骨头坏死等并发症。

儿童股骨颈骨折：儿童股骨颈的主要血供来自髓内动脉。用空心螺纹钉或者多枚2mm克氏针，经皮穿针内固定，损伤较少，术后髋人字石膏固定12周，并密切观察有无股骨头坏死发生。江君等[8]对13名股骨颈骨折儿童型手术治疗，结果13例患儿均达到骨性愈合。带血管蒂的髂骨块移植及三翼钉固定术对骨骺损伤较大，容易引起骺板早闭和髋内翻，不宜在儿童采用。对于较严重的儿童股骨颈骨折，我们也可以采用保守治疗。同时伤后的正确处理和术后避免过早负重及定期复查对患儿骨折愈合及并发症的预防有着重要的意义。

股骨颈骨折的治疗方法众多，我们应该根据患者的年龄、骨折的特点、患者的情况以及当地医疗卫生条件来选择。同时，我们不能忽略术前术后的处理及出院后的定期复查，这些措施对骨折的愈合及并发症的预防有重大作用。从近年来的文献中我们可以看到一些治疗方法的淘汰，如三翼钉的使用，已日渐不符合科学的发展及人们对健康的需求；也看到了一些方法的改进及应用，如加压空心螺钉、人工关节置换等。治疗方法总是随着科技的进步和人们的需求而改变。近年来，随着新技术的发展，一些新的治疗手段也开始应用于股骨颈骨折的治疗上，而与股骨颈骨折有关的领域也变得越来越广泛，如骨瓣移植辅助血管介入[9]，数字化、有限元技术的应用[10]，对相关因素如维生素D[11]、骨密度的研究等。微创概念也渐渐运用于股骨颈骨折的治疗中，越来越符合人们追求的创伤小、有效、安全、恢复佳的手术理念。这些成果让人们对股骨颈骨折的治疗及其预后、并发症的防治等有更进一步的认识。

参考文献

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