肾脏疾病领域研究技术进展

肾脏病学作为我国内科学领域较为新兴的学科，近40年来从临床到基础研究，取得了飞速的发展，肾脏病专业从合并于内科学其他学科，已逐渐独立出来，但在很多二级以下的基层医疗单位，肾脏病科医生的专业素养仍需增强，需要不断更新肾脏病领域的新知识及血液净化治疗新技术，以满足不断增加的肾脏病患者需求。普及、提高基层医护人员肾脏疾病领域的知识，是保障患者医疗安全亟须解决的问题。本文是对2015年国际及国内慢性肾脏病（CKD）、急性肾损伤（AKI）、血液净化及学术推广等方面的进展汇总如下。

临床研究进展

CKD 2015年3月12日是第十个世界肾脏日，今年肾脏日的主题是“全民肾脏健康”，特别提出发展中国家的贫困人口及欠发达国家保健知识匮乏，就医困难，无法负担医疗费用，新生儿先天营养不良、基因缺陷等与远期肾脏病发病相关。污染等环境因素也导致肾病发病率增高。

预防方面的进展 重视心-肺-肾的相互影响，从心肾综合征，发展至“心-肺-肾综合征”。因为这3个器官中的任何一个如出现严重病变，都可能通过血流动力学、氧化应激反应、神经反馈调节、细胞信号传导等多种机制造成其他器官损害。对高危人群建议采用肌钙蛋白、B型利钠肽、可溶性肿瘤抑制因子2、半乳糖凝集素3、基质金属蛋白酶组织抑制剂2、胰岛素样生长因子结合蛋白7、中性粒细胞明胶酶相关载脂蛋白、人肝型脂肪酸结合蛋白、肾损伤分子1、白细胞介素-18等多种生物标记物综合评估心、肺、肾损伤的相互影响。

诊断方面的进展

。重视肾脏病高危人群的早期诊断：随机尿的尿蛋白/尿肌酐比值、24 h尿蛋白排泄率都可用于CKD的初步筛查。肾功能评估方面：可通过血清肌酐估算肾小球滤过率，对于可能由于肌肉代谢等原因干扰结果的患者，建议加测胱抑素C。必要时通过血清标志物的排泄率直接测定肾小球滤过率。使用胱抑素C作力CKD进展的评价指标，比血肌酐更加准确敏感。因此，普及血清胱抑素C的检查，对早期发现CKD患者至关重要。

重视CKD患者的心脏疾病：Nature review报道，CKD患者的心肌病变需得到重视，因为其发病率高，预后不良，尤其是CKD 5期患者在透析前心肌病变可高达74.5%。而很多患者无临床表现，易被忽视。可采用多种影像学方法，对患者左室肥厚、收缩功能障碍等情况进行检查。血清氧自由基代谢衍生物（DROM）对于CKD患者的心血管事件可能有预测价值。研究发现，在CKD患者中，DROM高浓度组与低浓度组相比，心血管事件发生率显著提高。提示该指标可能为CKD患者发生心血管事件的预测指标。纳入3483例CKD患者的前瞻性队列研究CRIC发现，对于CKD患者，如果发现肌钙蛋白T和脑钠肽的增高，应警惕发生心功能衰竭的风险。

骨密度检测可作为CKD患者骨折预测的一项便捷指标：但对于治疗方案方面的指导，还需有赖于骨活检等进一步检查。这项研究结论特别适用于糖皮质激素治疗的患者。

治疗方面的进展 中医药治疗慢性肾脏病在国际舞台的展现得到认可。近年对中药黄芪、雷公藤、柴胡、葛根、黄葵、冬虫夏草、大黄、丹皮在治疗CKD机制方面有很多基础研究，包括抗炎、抗氧化、抗纤维化、免疫调节等。在临床方面的研究包括中药治疗原发性肾小球肾炎、紫癜肾、膜性肾病、以蛋白尿为表现的多囊肾等疾病。但目前中医药研究存在缺陷，包括复方制剂成分难以量化，固定配方的制剂又不适合子每位患者，与中医的个体化治疗相违背，煎煮过程中药物成分的相互作用，变化难以控制等问题。今后的研究方向既应该包括基础药理学研究，也应该进行大规模的多中心随机对照研究。

扁桃体切除术在IgA肾病中的作用近年一直存在争议，今年的一篇涵盖了14个临床研究的Meta分析认为，该手术可以缓解IgA肾病的症状，降低发展至终末期肾脏病（ESRD）的风险。

重视难治性高血压与CKD的关系，CKD在难治性高血压发生中起重要作用。在治疗方面，第一步应重视低盐饮食的重要性，第二步才是联合使用包括利尿剂在内的至少3种降压药物，第三步是患者的依从性对血压控制也非常重要。当内科治疗都无效时，需检查是否有肾动脉狭窄，如有则行经皮肾动脉成形术，必要时置入支架。其他原因的难治性高血压可考虑行肾动脉交感神经射频消融，或刺激颈动脉压力感受器以降低血压。

一项涉及多个国家，纳入353例患者的随机、双盲前瞻性队列研究发现，降脂药物可对糖尿病出现蛋白尿的患者起到肾脏保护作用。CKD患者无症状的高尿酸血症也需引起重视。研究发现，使用别嘌呤醇控制尿酸后，CKD的进展速度及心血管事件的发生率显著降低。

预后方面的进展 多次测量收缩压的平均值，这项指标与CKD的进展密切相关，如果收缩压>130 mmHg可能明显加快CKD的进展速度。近年研究发现，新生儿出生时的体重与营养状况，可能与远期肾病的发病概率有关。营养不良患者，远期患肾病的风险增高。药物治疗蛋白尿与ESRD的量化关系研究表明，不管使用何种药物干预，如果CKD患者蛋白尿量能减少30%，发展至ESRD的风险就可下降23.7%。一项纳入3939人的前瞻性队列研究发现，CKD患者的蛋白尿程度可作为脑卒中的预测因素，其预测强度优于估算肾小球滤过率。

AKI AKI是肾脏病科的常见疾病，但由于对其认识不足，常存在漏诊的情况，造成对其防治不足。在我国当前医疗形式下，临床医生应当尤为重视AKI，需增强对AKI的诊治知识，并加强随访。

一项针对我国AKI现状的横断面调查显示，住院期间的AKI漏诊率高达74.2%，而其中有明确适应证需要进行肾脏替代治疗的患者，仅有59.3%接受了肾脏替代治疗。提醒临床医生尤其是肾科医生对此给予足够重视。特别是老年心血管病患者，常需使用多种药物联合治疗，导致AKI的风险明显增加。一项单中心的回顾性研究发现，老年心血管病患者，如使用>3种的药物，每增加1种药，AKI的发病风险就会增加30%。外科术后的AKI也引起了越来越多相关学科的重视，有研究发现术后发生AKI的患者15年随访死亡率及心血管事件发病率显著高于无术后AKI的患者，且与术前的肾功能水平无关。因此，有研究尝试建立术前AKI风险评估系统，包括性别、年龄、糖尿病病史、无药物治疗、麻醉学等7项的综合评分，从而发现高危人群，及时诊断及治疗。

血液净化技术进展

NKF/KDOQI血液透析充分性临床实践指南更新（2015版）指南更新回顾了2000-2014年发表的观察性研究和临床试验。更新的内容：①高频血液透析，考虑不同患者喜好、生存质量和生理功能方面的潜在获益以及相关治疗风险之后，建议将短时高频血液透析列为ESRD患者每周3次血液透析的备选方案。对于考虑短时高频血液透析的患者，需告知患者治疗风险，包括血管通路手术或干预的可能性增加，透析过程中可能出现低血压。②居家长时血液透析，对于乐意接受长时血液透析的ESRD患者，可以考虑每周3～6晚，每晚6～8h的居家长时血液透析。对于考虑居家长时高频血液透析的患者，需告知患者治疗风险，包括血管通路并发症可能性增加、护理人员负担增加，以及残肾功能加速丧失。③妊娠期终末期肾病妇女应根据便利性选择中心或居家长时血液透析。

中国血液透析充分性临床实践指南（2015）

指南以循证医学结果为依据，参考相关国际指南，在对《血液净化标准操作规程（2010版）》中透析充分部分加以细化的基础上，加入了血液透析患者的医疗质量指标的参数。①单次血液透析充分性评价指标与标准；②体液、酸碱平衡与电解质的指标与标准；③血液透析患者的医疗质量指标与标准；④血液透析充分性评价与标准的展望。本指南的目的在于推进我国血液透析的持续质量改进，提高血液透析治疗水平。可以作为基层医生血透的临床实践指导，提升基层透析患者的临床透析质量，为尿毒症患者提供更好的医疗服务。

透析模式和方案 大多数研究认为，增加血液透析治疗的频率和延长透析时间能够改善患者预后，但最新系统回顾分析显示，增加透析频次（>3次/周）和延长透析时间（>4.5h/次）与传统透析（3次/周）相比，并不能使患者临床获益。高通量透析与低通量透析相比不能改善全因死亡风险，但是可以降低透析患者心血管事件的致死率。

家庭血液透析近年来在许多国家和地区迅速发展，但与其他透析模式的对比研究较少。2015年发表的一项队列研究分析比较，接受日间家庭血液透析的患者与家庭腹膜透析及透析中心接受血液透析的患者，从患者的心血管事件、感染和出血等方面分析，接受家庭血液透析和中心透析的患者入院风险率都较低，而腹膜透析患者的入院风险率较高。由于家庭血液透析较传统透析优势明显，将成为一个有光明前景的新透析模式。

血管通路 血管通路是血液透析患者的生命线，血管通路包括动静脉内瘘、移植血管和中心静脉置管等，由于患者的血管条件、经济因素和远期存活率等，选择合适的血管通路至关重要。由于老年人的血管条件差，血管通路难于建立和使用，一项研究探讨了老年人的动静脉内瘘成熟时间，比较了内瘘成熟1～3个月、3～6个月和6～9个月老年患者内瘘使用情况、发现内瘘成熟时间大干6～9个月并不能提高内瘘使用成功率。

药物治疗 对于血液透析和腹膜透析患者，无论透析患者的铁状态的基线水平和炎症状态如何，FG-4592均具有良好的耐受性，并且能够有效地纠正透析患者的贫血。且因其价格低，又是口服制剂，服用方便，近年来作为新型贫血治疗药物受到重视。

静脉铁剂可以有效地治疗血液透析患者的铁缺乏，但其存在的不良反应可能会影响患者生存。一项研究分析了2002-2011年12个国家32435例血液透析患者的数据，发现透析患者每月使用静脉铁剂的剂量：>300 mg的死亡率显著升高。因此使用合理剂量的静脉铁剂，对于纠正透析患者贫血和降低其死亡率十分重要。基层医生应该规范学习静脉铁剂的使用，掌握静脉铁剂的适应证，合理使用治疗剂量，降低透析患者的不良反应。

基础研究

基层医院的医疗科研环境有碍于医生的实践和思维能力，但基础研究的思维是大家应该共同学习的。基层医生应该保持自己不断学习前沿热点和重大研究的热情，并将科研思维应用在平日自己的临床工作中。

生物标志物 尿液中7IMP-2和IGFBP7与急性肾损伤病人的远期预后呈负相关。血清尿激酶型纤溶酶原激活物（suPAR）成为新型的CKD的生物标志物的热点。监测尿液中的肽段，可诊断和CKD的进展。

发病机制 磷脂酶A2受体（PLA2R）与膜性肾病预后息息相关。载脂蛋白L1基因突变后能大大提升肾脏疾病发生的风险，主要与高血压相关终末期肾病、局灶节段性肾小球硬化和人类免疫缺陷

HIV相关性肾病有关。

上皮间充质转化（EMT） EMT指的是在肾脏纤维化的过程中，肾小管上皮细胞（TECs）转化并进入间充质。在慢性肾损伤中，抑制TECs的EMT进程是一个具有很大潜能的抗纤维化治疗措施。

肾脏再生与类肾体的发展 利用多能干细胞建造功能完备的肾脏，一直是肾脏疾病研究领域的高端技术的集中地，2015年在类肾体和多能干细胞的研究上取得了突破性的进展。2015年《Nature》杂志上发表了一系列利用干细胞建立类肾体的研究，从干细胞发展到具有自我协调能力的组织，在此领域内又迈出了重要的一步。

学术交流及继续教育

2015年中国医师协会肾脏内科分会会长、总医院陈香美院士着眼国家医疗改革需求，关注基层医疗卫生事业，以中国医师协会为平台，开展了“万名肾科基层医生培训项目”。该项目的口号是“‘肾’人基层，协力同行”。目标是培训近万名基层肾科医生，利用多媒体、视频直播、移动互联网、远程互动等各种网络信息化手段，增加学术覆盖，消除覆盖盲点，实现“广、深、专”，让更多基层医生获取专业医学讯息，得到系统、持续、不间断、规范化的诊疗培训教育学习，加强基层医生的专业素质和职业技能培养，增强科学认知，提高基层医生诊疗水平和基层医疗机构的服务能力水平。