腹腔镜在胆囊切除术中的应用

关键词 腹腔镜 胆囊切除 应用

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.09.090

腹腔镜手术是近20年来开展最为广泛的微创手术，近年来，腹腔镜广泛应用于腹部外科胆囊切除术，由于这种技术具有创伤小，患者恢复快，术中出血量少，住院时间短，术后肠蠕动恢复快，并发症少，伤口小，美观等优点深受患者的欢迎。本文简要的概括了腹腔镜在胆囊切除术(LC)的发展历程，腹腔镜胆囊切除患者的禁忌证、并发症以及腹腔镜胆囊切除术的评价与展望。

腹腔镜胆囊切除的历史［1］

1987年3月15日，法国Mouret医生使用目视腹腔镜在施行1例盆腔粘连分离术的同时，应患者的要求顺利的切除了含有结石的胆囊。这种异想天开的手术方式便是后来腹腔镜胆囊切除术最早的版式，以当时笨拙的腹腔镜手术设备，以及不算规范的手术方法，使Mouret觉得疲惫不堪，但术后患者的恢复之快，让Mouret隐约意识到他已走入了胆囊疾病外科治疗的一片新天地，之后他又成功施行了16例LC。接下来，Mouret被公认为LC之父。我国首例LC，诞生于祖国西南边陲小城-云南省曲靖市第二人民医院的荀祖武医师。

手术患者的选择

LC的实质，无非是以微创的手术方法，实施胆囊切除，因而手术适应证的选择上与开腹胆囊切除术(OC)所遵循的外科原则是一致的。然而，LC作为一种确定性的微创手术，手术适应证除了要在胆囊外科原则规定的框架内选择以外，要考虑一些边际性的问题，包括：①微创手术技术上的限制使部分胆囊良性病变不能列为LC的手术适应证。②作为一项微创手术技术，LC的适应证除与疾病相关外，必然也是与术者的经验相关。部分急性结石性胆囊炎等复杂病变的腹腔镜手术，陈训如认为拥有100例以上腹腔镜胆囊切除术经验的术者方能较好的完成［2］。③LC的微创优势在治疗具有严重的全身性合并症的患者除接受外科治疗外。以下患者均可视为LC的适应证。

症状性胆囊结石：症状性胆囊结石在外科治疗上已没有争议，但在将其列为LC的适应证时，还要考虑胆囊病变的严重程度和术者的技术水平。

无症状胆囊结石：对无症状的胆囊结石来说，一般认为不需要治疗，但近来年，由于LC得兴起，对一些无症状的胆囊结石，可能并发胆源性胰腺炎，胆总管结石，胆囊癌变等，促使更多无症状的胆囊结石患者接受LC。

非结石性胆囊炎：非结石性胆囊炎的LC需慎重对待之，主要是因为诊断困难，需与胃，十二指肠疾病鉴别，仅仅以B超提示：“胆囊壁增厚”不足以诊断非结石性胆囊炎，当排泄性胆囊造影提示胆囊无功能，又伴有典型的超声显示和严重的胆囊病变时，LC才可能取得预期的疗效。

胆囊良性隆起样病变：胆囊良性隆起样病变常伴有胆囊的慢性炎症，手术治疗的目的是解除患者症状，防止癌前病变的恶化。

腹腔镜胆囊切除术的禁忌证与相对禁忌证

同适应证的选择类似，入选LC的禁忌证既要有外科学原则的标准，也要有手术学方面的考虑，目前LC的手术禁忌证大概有如下这些：①急性重症胆管炎；②腹腔严重感染；③重度出血倾向；④严重的肝硬化，门静脉高压症；⑤膈疝；⑥严重的器官功能障碍，不能耐受气腹或全身麻醉；⑦胆肠内瘘；⑧胆囊恶性病变；⑨Mirizzi综合征；⑩上腹部手术史。急性胆囊炎或慢性胆囊炎并胆结石急性发作予LC术因术后并发症及中转开腹率等明显变化故被临床上列为相对禁忌证［3］。

腹腔镜胆囊切除术的并发症及处理原则

腹腔镜胆囊切除术后的并发症主要与疾病本身的性质及严重程度有关，部分与胆道畸形及个体差异有关，当然，这与术者的经验及技术水平有关，主要有以下几方面。

胆道损伤及处理原则，损伤类型：①胆总管横断伤；②胆总管节段性缺损；③肝外胆管撕裂伤；④胆管穿孔；⑤胆管部分或完全闭锁；⑥胆管壁电损伤；⑦肝外胆管缺血性狭窄。处理原则：重在预防，早期发现，及时处理，把握时机，精准手术［4］。

胆瘘，泛指肝外主胆管损伤和胆囊管残短瘘，副肝管及胆管损伤后的胆汁漏出，形成化学性腹膜炎。

胆囊动脉术中、术后出血，多出现于病史长，炎症重粘连重并有胆囊动脉变异或出现分支或术中三角区粘连较严重。

胆总管残余结石，LC术后的胆总管残余结石。指LC术后1年内发现胆总管结石，常常是LC术前影像学和实验室检查都未能预测到得胆总管结石。

腹腔镜胆囊切除术的评价与展望

腹腔镜胆囊切除术全新的微创手术方式，具有术后患者腹痛轻；创伤小；出血少；术野显露充分，术后恢复快，而且逐渐被医患双方接受，在很大的程度上取代了传统的手术方式，欧、美一些发达国家已采用救护车外科的形式和门诊手术的形式来处理LC患者。随着手术器械及手术技术的进步，手术范围日渐拓宽，LC已成为新兴的学科。时至今日，腹腔镜胆囊切除术在我国已得到了迅速发展。

参考文献

1 朱江帆.普通外科内镜手术学.济南:山东科技出版社,2001:234.

2 陈训如.如何安全地完成腹腔镜胆囊切除术.中华肝胆外科杂志,2004,10(11):783-786.

3 雷海录,张康泰,陈勇,等.单中心18726例腹腔镜胆囊切除术并发症分析及预防处理对策探讨.中华肝胆杂志,2003,9(2):79-81.

4 董家鸿,曾建平.重视胆管损伤的预防和处理.肝胆外科杂志,2011,19(3):161-163.