硬膜外麻醉低气腹压腹腔镜精索静脉高位结扎术临床探讨

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.09.092

腹腔镜精索静脉高位结扎术(LV)治疗精索静脉曲张疗效确切可靠，术中可供选择的麻醉方法主要有全身麻醉和硬膜外麻醉两种，由于硬膜外麻醉不能使腹肌完全松弛，难以使手术顺利进行，目前国内外学者多在全身麻醉下完成此项手术，故硬膜外麻醉下行LV鲜见报道［1～2］。2002年10月～2007年5月对74例成年患者选用硬膜外麻醉低气腹压条件下完成此类手术，并与同期全身麻醉高气腹压下进行同类手术的患者进行比较。现报告如下。

资料与方法

一般资料：2002年10月～2007年5月收治择期行LV患者74例，依患者情况及医生的选择分为硬膜外麻醉低气腹压组(A组，42例)和全身麻醉高气腹压组(B组，32例)。74例患者年龄17～41岁，平均23.3岁；体重51～75kg，平均64kg；病史6～36个月，平均17.5个月。所有患者均可见或触及阴囊内静脉曲张团块，重度精索静脉曲张61例，中度13例，术前无心肺疾病及代谢性疾病，常规检查异常31例，伴不育症者12例。所有患者均无盆腔区域手术史。两组年龄、体重及疾病分级等一般资料比较，差异无显著性(P＞0.05)。

方法：手术均由同组医师完成，麻醉亦由对所选用麻醉方法熟练的同组高年资医师实施。A组行单次低位硬膜外麻醉(麻醉平面T10～S1)，B组行静吸复合全身麻醉。取脐下横切口，采用开放(Hasson)法建立气腹，置入腹腔镜，A组气腹压维持在6～8mmHg，B组气腹压维持在12～14mmHg。观察腹腔内脏器无损伤后，分别于左右髂前上棘内上方腹直肌外缘戳入5mm戳卡作操作孔。在内环上方2～3cm处，提起并切开精索血管部位的后腹膜，暴露并分离出精索内静脉，用2根0号丝线双重结扎。放出二氧化碳气体，拔除各套管，缝合腹壁切口。

观察指标：观察两组麻醉诱导及维持过程是否顺利、手术时间及手术成功率、术后肠道功能恢复时间、术后住院时间及并发症发生情况。持续心电监护仪监测两组术中及术后的心率(HR)、呼吸频率(RR)、血压(BP)、SpO2及动脉血pH值、PaCO2、PaO2变化。

统计学处理：采用SPSS13.0软件，数据以X±S表示，对所监测数值及时间采用独立样本t检验，对两组发生率的比较采用X2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

结果

两组麻醉诱导和维持满意，术中未出现体动，手术配合满意，手术野显露良好。所有患者术后切口均一期愈合，出现轻度皮下气肿A组1例，B组2例，两组比较差异无显著性(P＞0.05)。74例随访1～24个月，平均10.7个月，A、B组各复发3例，其余68例患者症状及体征均明显减轻或消失；12例不育症患者术后3个月复查常规，质量较术前明显改善(数提高＞10×106/ml，活率提高＞10%)。未见精索或鞘膜积液、萎缩等并发症。两组手术时间、手术成功率、术后住院时间、术中出血量、术后并发症发生率等指标比较差异无显著性，A组术后肠道功能恢复时间明显短于B组，说明硬膜外麻醉组术后恢复情况优于全麻组。结果见表1。

麻醉前两组的呼吸循环指标无明显差异。A组麻醉后SBP、DBP、HR较麻醉前明显下降，在气腹后10分钟又明显升高，术毕10分钟恢复到麻醉前水平，而气腹后各时段呼吸频率比气腹前有所加快(P＜0.05)。B组术中监测SpO2及RR均在正常范围，各时段相比差异无统计学意义，而麻醉后SBP、DBP、HR较麻醉前也有所下降，气腹后10分钟升高至接近麻醉前水平。在进气前和进气后10分钟，A组的SBP、DBP、HR数值变化高于B组。A组血气指标除气腹后10分钟PaO2稍升高外，余均无明显变化；B组术毕10分钟血气pH值显著低于术前水平及A组术后水平，气腹后及术毕10分钟PaCO2显著低于术前水平，且术毕10分钟PaCO2显著高于A组，B组进气腹后10分PaO2显著高于A组。

讨 论

腹腔镜精索静脉高位结扎术现已在临床广泛应用并取得良好效果［3］。LV可供选择的麻醉方法主要有全身麻醉和硬膜外麻醉两种。有学者尝试在10～12mmHg气腹压力下行硬膜外麻醉LV，虽可完成手术，但由于气腹压较高，使胸廓呼吸运动受限，再者高气腹压往往需要较高的麻醉平面，高麻醉平面进一步抑制胸廓呼吸运动，从而导致肺容量和功能残气量的减少，使肺顺应性下降，气道阻力增加，导致术中生命指标波动较大。本研究主要探讨低气腹压(6～8mmHg)硬膜外麻醉下行LV的可行性。低气腹压时麻醉平面较低，二者均减轻了对胸廓呼吸运动的抑制，从而使手术更安全。与全麻下LV手术相比，硬膜外麻醉组气腹后各时段呼吸频率比气腹前加快，但尚在可代偿范围内，而各项血气指标波动较小，且显著优于全身麻醉患者，两组在麻醉后10分钟均出现心率及血压减低，在气腹后10分钟心率及血压又升高，术后恢复正常水平，所有变化均在可代偿范围内，说明硬膜外麻醉低气腹压条件下亦可顺利完成LV术。

精索静脉曲张患者多为青壮年，自身呼吸循环代偿能力较强，当气腹压力控制在6～8mmHg水平时，采用低位硬膜外麻醉完全能够满足腹腔镜精索静脉结扎术的临床要求，术野显露未受影响，术中止痛效果良好、肌肉松弛尚可，对血压及血气无明显影响，无明显的呼吸抑制，同时减少了麻醉费用。

综上所述，在熟练掌握腹腔镜技术的基础上，采用低气腹压条件下硬膜外麻醉LV具有疗效确切、安全可靠、创伤小、节约医疗费用等优势。

参考文献

1 郑升法,李玉梅,滕兆礼,等.腰硬联合麻醉在腹腔镜精索静脉曲张高位结扎术中的应用［J］.山东医药,2006,46(21):44-45.

2 郑铁华,张建敏,高铁光,等.儿童腹腔镜精索静脉结扎术硬膜外麻醉和全身麻醉的比较［J］.首都医科大学学报,2005,26(4):499-501.

3 周水根,张征宇,高建平,等.两种途径腹腔镜下精索静脉结扎术疗效比较［J］.中华泌尿外科杂志,2007,28(2):128-130.