十二指肠异位胰腺并出血1例

异位胰腺（heterotopic） 亦称迷走胰腺（oberrant pancreas），Schultez 于1727 年首次报道该病。该病是指生长在正常胰腺位置以外的孤立性胰腺组织，与正常胰腺无解剖学联系，属先天畸形，无特异性症状和体征，临床多为偶然发现，随着内镜技术发展，内镜下诊治异位胰腺的技术日趋成熟，关于异位胰腺的病例报道和相关诊治可见诸于很多学术报刊，现结合我院近期诊治的1例十二指肠球部异位胰腺，讨论异位胰腺的临床表现。

1 资料与方法

1.1一般资料 某男，76岁，农民。因"反复上腹部胀痛伴嗳气，黑便6个月，加重1w"入院，胀痛无阵发性加剧，与饮食及无关，偶有轻微恶心，体重无明显下降。高血压病史。入院前服用多种胃药，治疗效果不佳，上述症状反复发作，入院查体：血压120/76mmHg，心肺查体无阳性体征，腹平软，剑突下及右上腹压痛阳性，无反跳痛，未触及肠型及蠕动波，肝脾肋下未及，余未见异常。检查血常规、便血+，肝肾功能、心电图机胸片均正常。入院诊断：十二指肠球部病变，性质待定，高血压1级 中危。

1.2电子胃镜检查示 胃窦粘膜红白相间，以红为主，可见多个红斑，十二指肠球部前壁可见一个大小约2.5cm×2.0cm的粘膜下肿物，表面不平，中央糜烂，未见液体从溢出。

1.3全腹部CT 十二指肠球部可见一个结节样肿物突入腔内，大小约1.8cm×0.9cm。

1.4超声内镜示：超声胃镜显示大小约2.5cm×2.0cm的低回声团块，回声不均，病变侵犯固有肌层，內镜下取检4块，质韧，送病检并做免疫组化，內镜诊断：十二指肠粘膜下肿物：间质瘤？恶性肿瘤？淋巴瘤？类癌？活组织检查示：（十二指肠球部）粘膜慢性炎，部分腺体轻度增生，另见少许坏死组织。

1.5手术和病理 肿物位于十二指肠球部前壁，向腔内挤压，大小约3cm×3 cm×1cm，质韧，包膜完整，界清，肝脏未见结节，小肠，结肠及其系膜未及肿物结节。病理结果示：粘膜下方间质内可见较多的异位胰腺组织，两侧切缘未见癌。

2 讨论

异味胰腺属于粘膜下隆起肿物，有内分泌和外分泌功能，好发于胃、十二指肠、空回肠、Meckel 憩室，食道、胆道等则次之。其中十二指肠是异位胰腺最易好发部位，尤其是壶腹部周围区[1]。异位胰腺组织学则可见胰腺腺泡和导管，少数可见胰岛细胞，位于黏膜下，普通活检未必能取到胰腺组织，所以通常不能得出阳性结果。消化道异位胰腺CT 平扫多表现为圆形或卵圆形，密度多均匀，边界清楚，与胃肠道壁呈广基底连接，向腔内生长多见，若显示"中心脐凹征"，则可以诊断异位胰腺[2-3]。本组患者未见明显"中心脐凹征。

大体标本： 异位胰腺常单发，多呈淡黄色、淡红色或色，圆形或不规则形，质地较韧，多分布于消化道的粘膜下层，有些甚至可深入至肌层或累及全层； 异位胰腺无包膜，不能剥离。镜下： 异位胰腺可发生在许多部位，具备正常胰腺的所有成分，包括组织学上的胰腺泡、胰管、胰岛，但缺乏主胰腺的解剖结构及血管的连续性[4]。

异位胰腺的临床表现与其所在部位、自身体积、黏膜受累情况以及异位胰腺组织是否具有分泌功能有关。异位胰腺最为常见的并发症是异位胰腺炎，表现为腹痛、腹胀、恶心、腹部不适、消化不良等类似上消化道溃疡的症状。异位胰腺其他的临床表现还可分为：①消化道出血型：本组占43%，覆盖于异位胰腺的胃粘膜溃疡形成或异位胰腺释放胰蛋白酶刺激粘膜充血和侵蚀血管所致，故对原因不明的消化道出血要考虑本病；②梗阻型：异位胰腺位于幽门引起幽门梗阻，或突出于管腔狭窄处引起肠腔梗阻和套叠，亦可见于Vater 壶腹部附近或胆总管的异位胰腺引起阻塞性黄疸；③溃疡型：异位胰腺同正常胰腺一样分泌蛋白酶消化粘膜而发生溃疡， 或粘膜下异位胰腺压迫上层粘膜引起萎缩形成溃疡；④肿瘤型：异位胰腺多位于粘膜下或肌层，可使局部粘膜隆起或壁增厚，X 线钡餐检查常误诊为肿瘤；⑤憩室型：文献报告约占6%，检查容易显示憩室存在，难于诊断出本病；⑥隐匿型：多数无任何症状，或为其它疾病症状所掩盖，手术中被发现。本组病例因黑便行超声内镜发现。

由于异位胰腺长期处于含有多种高密度细菌的肠液中，受各种理化因素影响，出现各种病变的机会相应增加，因此比正常胰腺组织更易癌变和炎症病变。由于异位胰腺在解剖和功能上的特殊性，临床表现无特异性，仍然属于一种排除性诊断，给临床诊断带来很大困难。目前通过超声内镜及腹部CT大致判断，对于超声内镜显示病变位于黏膜下层或浅肌层的病灶，可选择内镜下粘膜切除（endoscopic mucosal resection，EMR）[5]；若病变位于深肌层或甚至浆膜层，则可行腹腔镜辅助下的内镜切除[6-7]，或开放手术治疗。

参考文献：

[1]Chen CH， Yang CC， Yeh YH， et al. Ectopic pamnreas located in the major duodenal papilla： case report and review[J].Gastrointest Endosc，2001，53（ 1） ： 121-123.

[2]吴光耀，田志雄，张在鹏，等.胃部异位胰腺的CT 表现[J].中华放射学杂志，2007，41： 938.

[3]Cho JS， Shin KS， Kwon ST， et al. Heterotopic pancreas in the stomach：CT findings[J].Radiology，2000，217： 139.

[4]Ormarsson OT， Gudmundsdottir I， Murvik R. Diagnosis and treatment of gastric heterotopic pancreas[J].World J Surgt，2006，30（9）：1682-1689.

[5] Mouen AK， Oscar WC， John MD. Ligation-assisted endoscopic mucosal resection of gastric heterotopic pancreas[J].World J Gastroenterol，2009，15（22）：2805-2808

[6]Danitl JM. Endoseopy-assisted laparoseopie resection of gastric heterotopic pancreas[J].The American Surgeon，2008，74（9）：829-831.

[7]Nobutsugu A， Hirohisa T， Osamu Y， et al. Endoscopic full-thickness resection with laparoscopic assistance as hybrid NOTES for gastric submucosal tumor[J].Surg Endosc，2009，23（1）：1908-1913.编辑/王敏