静脉滴注地尔硫治疗不稳定型心绞痛疗效观察

[摘要] 目的 观察地尔硫针剂治疗不稳定型心绞痛的疗效及安全性。 方法 将30例经应用抗血小板、抗凝、改善血管内皮功能及抗心肌缺血等药物治疗后效果不佳的不稳定型心绞痛患者，给予静脉持续微量泵入地尔硫72 h治疗，从小剂量开始，依心绞痛发作情况、心率、血压、心功能等谨慎调整地尔硫的剂量。观察治疗前后心绞痛发作次数、发作时持续时间、心电图ST-T波变化、心率、血压、心功能及肝肾功能等不良反应。 结果 静脉滴注地尔硫治疗后，与治疗前比较，治疗后的平均心绞痛发作次数减少、每次发作持续时间缩短、发作时ST段压低程度减轻（P < 0.01）；治疗后血压、心率均明显降低（P < 0.01），心绞痛得到有效控制，总有效率93.3%。未发现严重不良反应。 结论 地尔硫静脉泵入治疗难治性不稳定型心绞痛安全、有效。

[关键词] 地尔硫；不稳定型心绞痛；疗效观察

[中图分类号] R541.4 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2013）08-0043-02

不稳定型心绞痛是介于稳定型心绞痛及急性心肌梗死之间的一种临床综合征，若经积极药物治疗可使病情趋于稳定，但有些严重心绞痛可发展为急性心肌梗死或猝死。目前对不稳定型心绞痛的治疗有药物和介入方法，但有些患者心绞痛发作频繁，血管病变严重，不适合或不同意行支架植入术或患者不同意冠脉搭桥术，经应用阿司匹林、氯吡格雷、低分子肝素、改善血管内皮功能及抗心肌缺血等药物效果不佳，这类患者非常痛苦和危险，需要我们尽快控制其心绞痛发作，稳定病情，在临床上我们观察到应用地尔硫静脉持续泵入后可明显缓解此类患者的心绞痛发作，使病情趋于稳定。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择2010年9月～2012年5月在我院心内科住院的经应用抗血小板、抗凝、改善血管内皮功能及抗心肌缺血等药物治疗后效果不佳的难治性不稳定型心绞痛患者30例，其中男19例，女11例，年龄60～78岁，平均（70.5±8.7）岁。入选标准均符合不稳定型心绞痛诊断标准[1]，排除标准：①急性心肌梗死；②静息心率低于50次/min，二度和三度房室传导阻滞；③血压低于90/60 mm Hg；④心功能分级（NYHA）Ⅲ级或Ⅳ级、左室射血分数低于40%；⑤严重肝肾功能障碍；⑥对本药有过敏反应者。

1.2 方法

入选患者给予抗血小板制剂（阿司匹林肠溶片、氯吡格雷片）、他汀类、低分子肝素钙、硝酸酯类、β-受体阻滞剂，在此基础上应用地尔硫注射液（天津田边制药有限公司生产，合贝爽），起始以33 μg/min静脉微量泵入，同时应用心电监护，静脉应用过程中观察心绞痛症状发作情况、心电图，同时密切观察心率（HR）、血压（BP）、心功能及药物不良反应。根据患者上述观察指标谨慎调整地尔硫的剂量，如有心绞痛发作，每3～5 min增加（7～13）μg/min，直至心绞痛缓解，或用量至166 μg/min，超过此剂量视为地尔硫无效。无发作及不良反应，则以（33～67）μg/min维持，共应用72 h，如出现心率及（或）血压下降，则减量继续观察。静脉用药结束后，治疗有效者改用口服地尔硫片（天津田边制药有限公司生产，合贝爽）。

1.3 观察指标

观察用药前和用药过程中心绞痛的发作次数、每次发作持续的时间、发作时及发作后ST段压低的程度；用药前和用药后第1 h、12 h、24 h、48 h和72 h静息状态下的心率、血压。

1.4 不良反应

观察用药过程中低血压、心动过缓和心力衰竭等不良反应的发生情况；观察有无恶性心律失常、急性心肌梗死及猝死等不良事件的发生；有无肝肾功能损伤、胃肠道反应等。

1.5 疗效判定[2]

显效：治疗后心绞痛未再发作；有效：治疗后心绞痛发作次数减少50%以上和（或）每次发作持续时间缩短50%以上；无效：治疗后心绞痛发作次数减少不足50%、发作持续时间缩短不足50%或较治疗前恶化者。

1.6 统计学方法

所有数据采用SPSS 17.0统计学软件包处理，计量资料以均数±标准差表示，心绞痛发作次数、平均每次持续时间及心电图ST段压低情况采用配对资料t检验。治疗前、治疗1 h、12 h、24 h、48 h、72 h收缩压、舒张压、心率均行正态性检验及方差齐性检验后采用单因素方差分析。P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床疗效比较

治疗后与治疗前比较，心绞痛发作次数、平均每次持续时间及心电图ST段压低情况较治疗前均有改善，差异有统计学意义（t = 6.244、6.890、5.466，P < 0.01）。经应用地尔硫卓治疗后，21例患者用药后48 h未再发作心绞痛，有效7例，无效2例，总有效率93.3%，见表1。

2.2 两组治疗前后血压、心率比较

治疗前后收缩压、舒张压、心率数值均经正态性检验符合正态分布。收缩压方差齐性检验示统计量为6.690，P=0.003，方差齐，组间比较差异有统计学意义（F=9.767，P=0.000）；治疗1 h、12 h、24 h、48 h、72 h收缩压与治疗前比较均明显下降（P=0.003），差异有统计学意义；治疗1 h、12 h、24 h、48 h、72 h之间收缩压比较差异均无统计学意义（P = 8.000）。舒张压方差齐性检验示统计量为6.471，P=0.006，方差齐，组间比较差异有统计学意义（F=11.426，P=0.000），治疗1 h、12 h、24 h、48 h、72 h舒张压与治疗前比较均明显下降（P=0.002），差异有统计学意义；治疗1 h、12 h、24 h、48 h、72 h之间舒张压比较均无明显差异（P=5.021），差异无统计学意义。心率方差齐性检验示统计量为3.726，P=0.031，方差齐；组间比较差异有统计学意义（F=35.151，P=0.000）；治疗1 h、12 h、24 h、48 h、72 h与治疗前心率比较均明显下降（P=0.000），差异有统计学意义；治疗1 h、12 h、24 h、48 h、72 h之间心率比较差异均无统计学意义（P=0.121），见表2。

2.3 不良反应观察

在应用地尔硫过程中，密切观察心率、血压、心功能，并依此调整地尔硫的剂量。治疗过程中未见严重心动过缓及其他新的心律失常，未见明显低血压及心功能恶化，未见肝肾功能损伤、严重胃肠道反应。

3 讨论

不稳定型心绞痛的发病主要在于冠脉内不稳定的粥样斑块继发病理改变，如斑块内出血、斑块纤维帽出现裂隙、表面上有血小板聚集及（或）刺激冠状动脉痉挛，使局部心肌血流明显下降，导致缺血加重，不能满足心肌代谢的需要，暂时缺血缺氧，引起心绞痛发作。不稳定型心绞痛有进展至心肌梗死的高度危险性，因此必须高度重视。

心绞痛的治疗原则是改善冠状动脉的血供和降低心肌的耗氧，同时治疗动脉粥样硬化。地尔硫属于非二氢吡定类钙通道阻滞剂，用于治疗心绞痛，其作用机制：①降低心肌耗氧量：地尔硫可选择性扩张冠状动脉，通过作用于血管平滑肌，阻滞Ca2+内流，使血管平滑肌松弛，还通过刺激血管内皮细胞合成和释放NO来扩张冠脉，解除冠状动脉痉挛，降低冠脉阻力，以增加心肌血液供应，又可对抗交感神经活性增高所致的心肌耗氧增加。②增加心肌的血液供应：钙拮抗剂是目前作用最强的冠状动脉扩张药，促进侧支循环开放，增加对缺血区的血液灌注，抑制血小板聚集，阻滞血小板表面的钙通道，拮抗心肌缺血时儿茶酚胺诱导的血小板聚集和活性产物的合成、释放，有利于保持冠脉血流通畅，增加缺血心肌的血液供应。③保护缺血的心肌细胞，心肌缺血或再灌注时细胞内“钙超载”可造成心肌细胞尤其是线粒体功能严重受损。钙通道阻滞药可阻滞Ca2+内流而减轻“钙超载”，保护线粒体氧化磷酸化的功能，特别是心肌缺血或再灌注早期给予，可起到保护心肌细胞的作用。其次，钙通道阻滞药能减少组织ATP的分解，抑制黄嘌呤氧化酶的激活和继发性的氧自由基产生，还可抑制心肌缺血时cAMP的堆积，可对抗cAMP过量所诱发的正性肌力作用和心律失常，如在心肌梗死后应用可有效地减少猝死的发生[2]。心肌氧耗的多少主要由心肌张力、心肌收缩强度和心率所决定，常用心率×收缩压作为估计心肌氧耗的指标。

本研究在治疗动脉粥样硬化的基础上，应用地尔硫，能显著缓解心绞痛的发作，改善心电图心肌缺血改变，具有明显的临床疗效。目前国内外多项研究亦显示，应用地尔硫治疗难治性不稳定型心绞痛有很好的疗效[3-6]，贺定国等[7]应用地尔硫治疗不稳定型心绞痛前后比较，心绞痛症状较治疗前明显缓解，总有效率91.7%，用药后心率变化不明显，收缩压明显下降。吴业新等[3]持续应用地尔硫静脉泵入72 h治疗难治性不稳定型心绞痛42例，经治疗后心绞痛得到有效控制，总有效率90.8%，心电图有明显改善，血压、心率和收缩压×心率均明显降低，从而降低心肌耗氧，缓解心绞痛。本研究与上述多项研究结果一致，本研究结果显示，应用地尔硫后，患者的心率较应用地尔硫前明显减慢，血压较前降低，减少心率与血压的乘积，从而降低心肌的氧耗，同时地尔硫有扩张冠状动脉，改善冠脉血供，解除冠状动脉供血与心肌需血之间的矛盾，因此能有效控制心绞痛的发作。硝酸甘油增快心率，持续应用会出现耐药性，部分患者出现严重头痛等副作用，因此其缓解心绞痛的作用有限。对心率快或对硝酸甘油有严重副作用的患者地尔硫是很好的缓解心绞痛的药物。地尔硫还有抗血小板聚集、降低血黏度的作用，更适应于心绞痛的治疗。本研究还观察到在应用地尔硫1 h时心率、血压明显下降，1 h后至72 h，心率、血压都比较平稳，未见新的心律失常、严重血压降低等不良反应。地尔硫有负性肌力作用，应用中密切观察心功能，及时调整地尔硫应用剂量，未见新的心功能不全出现及心功能不全加重。国内多项研究亦报道[6-8]，应用地尔硫有很少部分患者出现窦性心动过缓、低血压、房室传导阻滞、头痛等不良反应，但经及时减少地尔硫剂量或停药后上述不良反应很快消失，未见心功能不全加重等严重不良反应。因此在密切观察下应用地尔硫是比较安全的。

[参考文献]

[1] 陆在英，钟南山. 内科学[M]. 北京：人民卫生出版社，2008.282-284.

[2] 杨世杰. 药理学[M]. 北京：人民卫生出版社，2008：332.

[3] 吴业新，张素花. 静脉泵入地尔硫治疗难治性不稳定型心绞痛的临床观察[J]. 中国临床实用医学，2010，4（10）：30-31.

[4] 耿玉亭. 静脉应用地尔硫治疗难治性不稳定型心绞痛[J]. 中国实用医刊，2009，36（5）：30-31.

[5] 姚黎英. 地尔硫治疗不稳定型心绞痛48例临床观察[J]. 中外健康文摘，2011，8（13）：225-226.

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[8] 李云鹤. 32例不稳定型心绞痛应用地尔硫静点疗效观察[J]. 中国医药指南，2010，8（6）：167-168.

（收稿日期：2013-01-07）