老年ICU患者医院获得性肾损伤的临床特点和危险因素

[摘要] 目的 探讨老年ICU患者医院获得性肾损伤的临床特点及危险因素。方法 根据临床表现将112例ICU患者分为HA-AKI组和非AKI组，比较两组的临床特点、病因、危险因素及预后情况。结果 两组患者的住院天数、基础疾病以及在血肌酐及少尿等实验室检查方面均有显著差异；高血压、糖尿病是ICU老年HA-AKI的高危人群；42.3%的HA-AKI患者有感染， 32.1%的HA-AKI是由两种以上病因共同导致；容量负荷过重是影响急性肾损伤预后的独立危险因素。结论 感染、药物、手术是老年ICU患者医院获得性肾损伤的主要原因，慢性基础疾病、多脏器功能损伤、少尿及容量负荷过重是影响患者急性肾损伤预后的危险因素。

[关键词] 老年；急性肾损伤；临床特点；危险因素

[中图分类号] R692 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2014）07-0132-03

医院获得性肾损伤（hospital acquired acute kidney injury，HA-AKI）是住院危重病患者的常见并发症，指患者入院时肾功能正常，在住院期间由于医源性治疗等引起的急性肾损伤，不超过3个月的肾脏功能或结构方面的异常，导致血、尿、组织检测等方面的肾损伤标志物的异常，医院获得性肾损伤的临床表现及程度与患者慢性基础疾病、病死率等密切相关[1]。老年ICU患者由于生理的原因并发医院获得性肾损伤的几率较高。本文对老年ICU患者医院获得性肾损伤的临床特点及危险因素进行了分析，以期为预防和治疗老年ICU患者AKI提供临床依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择我院重症监护病房（ICU）2013年3 ～ 7月 收治的患者 112例，按是否为医院获得性肾损伤患者分为观察组（AKI）与对照组（非AKI）。观察组52例，其中男40例，女12例，年龄67～98岁，平均 （84.5±2.1）岁；对照组60例，男52例，女8例，年龄36～94岁，平均 （82.7±17.5）岁。完整记录患者一般情况、慢性基础疾病、治疗方法及临床检查结果。HA-AKI的诊断标准为：①具有医源性因素，如治疗过程中导致的低血容量、药物、手术、未及时控制的原发病、其他治疗等；②入院时血肌酐水平正常，入院后肾功能突然减退（48h内），血肌酐升高≥27 μmol/L或血肌酐值≥150%基线值或尿量减少

1.2 方法

对入选的112例ICU患者的病历进行回顾性调查，调查内容包括：性别、年龄；既往病史、基础疾病（白血病、肿瘤化疗或放疗以及系统性红斑狼疮等免疫功能低下的因素、高血压、糖尿病、冠心病、肝功能损伤、肾损伤、Ⅳ期心功能衰竭等严重慢性器官功能衰竭史）；记录入ICU 24h内的急性生理和既往健康评分（APACHEⅡ）[5]；试验检查包括血肌酐、尿比重、血白蛋白、尿常规等；住院期间对于患者所给予的治疗情况，观察组患者祛除原发病因或加重因素，保持内环境稳定，清除毒素，预防和治疗并发症，尽早行血液净化；统计ICU病房AKI组和非AKI组患者病死率。

1.3 判断疗效标准

治愈：AKI患者症状消失，尿量正常，尿素氮、血肌酐下降至正常范围。病情好转：症状改善，尿素氮、血肌酐较前下降50%以上，未恢复到正常；急性肾损伤慢性变：积极治疗但未治愈且追踪检查后发现患者有肾脏结构和功能障碍，其中包括肾小球滤过率正常和不正常的病理损伤，血液或尿液成分异常及影像学检查异常，或者有持续的肾小球滤过率下降（

1.4 统计学处理

数据均由SPSS13.0统计软件进行统计学处理，计量资料用（x±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料采用χ2检验，P

2 结果

2.1 ICU病房获得性肾损伤危险因素分析

将两组患者的一般资料进行整理发现，住院天数、2种以上基础疾病、APACHEⅡ评分、机械通气、脓毒症、蛋白尿、血肌酐、少尿为ICU并发获得性肾损伤的相关因素，见表1。对上述因素进行Logistic回归分析显示，APACHEⅡ评分、脓毒症、蛋白尿、血肌酐、少尿为ICU患者获得性肾损伤的独立危险因素，见表2。

2.2 慢性基础疾病

HA-AKI组患者高血压率、糖尿病率、冠心病率、慢性肾病率及2种以上疾病率均显著高于非HA-AKI组，差异有统计学意义（P

2.3 HA-AKI病因分析

对入组老年HA-AKI患者的用药、手术、各种影像等治疗资料进行分析，感染为老年HA-AKI患者的首要病因，占42.3%。36例（32.1%）HA-AKI是由两种以上病因共同导致。

2.4 容量负荷过重在造成急性肾损伤中的作用

在对ICU患者的治疗中发现，对于危重病人输入过量液体造成的容量负荷过重可能会增加不良结局的发生，特别是在合并急性肾损伤时，依据患者在诊断AKI时体内的液体潴留量是否大于原体重的10%来判断是否为容量负荷。通过分析发现容量负荷组患者早期死亡的风险更高，容量负荷过重是影响急性肾损伤预后的独立危险因素。

3 讨论

重症监护室（ICU）的危重患者罹患或合并AKI的比例逐年升高，其死亡率高达40%～70%[6，7]，是增加ICU患者死亡率的重要因素，特别是老年人由于年龄增长，肾脏血流量下降，肌酐清除率逐年下降，肾小管上皮细胞出现变性及萎缩，且老年人肾脏容易失钠，肾脏的浓缩和稀释功能均减退，容易出现低灌注，此外，老年人血管活性物质分泌减少，免疫功能差，常可加速老年AKI的发生，老年人发生急性肾损伤病死率极高，因此，探讨老年ICU患者医院获得性肾损伤的临床特点及危险因素对于预防和处理老年ICU患者HA-AKI具有重要的意义。

老年HA-AKI患者常伴有基础疾病，本文通过比较AKI组与非AKI组所伴有的慢性基础疾病，发现AKI患者的基础疾病中高血压最常见，为31例（59.6%），糖尿病患者23例（44.2%），冠心病患者21例（40.4%），慢性肾病患者17例（32.7%），52例患者中患2种及以上基础疾病者占所有病例的75.0%。与吕世进等[8-10]报道的一致，统计结果显示，AKI组与非AKI组相比，患者伴有2种或2种以上基础疾病与并发AKI疾病呈明显相关。

老年ICU患者住院期间常因各种感染而需要大量、联合应用多种抗生素以及造影剂、化疗药物，还有外科手术等多种治疗，在本次研究中发现，这些是导致老年HA-AKI发生率增加的因素，以感染为首位，达到22例（42.3%），其次是肾毒性药物17例（32.7%）、心功能衰竭13例（25.0%）、手术11例（21.2%）及抗生素6例（11.5%）等，且感染多为院内感染，多种抗生素治疗效果不佳，肿瘤多为血液相关肿瘤，化疗常会发生高尿酸血症是引起HA-AKI的高危因素，多数患者有两种以上上述疾病，提示老年HA-AKI是由多种病因共同导致，此结果与临床报道[11，12]一致。因此临床医生应综合分析多种易引发HA-AKI的高危因素，谨慎用药，及时纠正危险因素，加强肾功能的检测，早诊断早治疗，减少患者痛苦。

容量负荷问题在ICU患者中很常见，尤其是危重患者早期常需要大量地补充液体进行容量复苏，但近年来不少学者提出容量负荷与肾功能不全危重患者的不良预后相关[8]，本实验通过分析诊断体内的液体潴留量大于原体重的10%的HA-AKI患者与不超过10%的患者相比较，发现容量负荷过重的患者早期死亡的概率更高，且限制危重患者体液过多输入是安全的，能够减轻肺水肿，有益于患者的呼吸功能改善[9]。HA-AKI由于肾脏功能受损，出现排泄障碍，身体多余水分难排除，易引起容量负荷，但容量负荷过重会激活RAS系统，降低GFR，又加重了肾脏的损害，使预后较差，容量负荷是影响预后的独立危险因素[11]。

综上所述，老年ICU患者医院获得性肾损伤与患者本身的基础疾病有关，感染及所用的肾毒性药物是导致HA-AKI的主要因素[2，13]，慢性基础疾病、多脏器功能损伤、少尿及容量负荷过重是影响患者预后的危险因素。要加强对ICU患者的肾功能检测，及时纠正可能危险因素，注意治疗患者的慢性疾病，谨慎用药，重视ICU老年HA-AKI的预防和治疗。

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（收稿日期：2013-11-04）