关于医疗救助制度的思考

医疗救助是政府和社会对贫困公民中因病无经济能力进行治疗的人实施专项帮助和支持的行为。医疗救助是人权保障的重要内容，对贫困公民进行医疗救助是世界各国政府在保障国民健康方面的重要职责之一。在患病时获得医疗救助，是贫困公民的基本权利，它属于基本生存权利范畴。联合国大会通过的《世界人权宣言》中规定，人人有权享受为维持他本人和家庭的健康和福利所需的生活水准，包括医疗和必要的社会服务；在遭到失业、疾病或其他不能控制的情况下丧失谋生能力时，有权享受保障。

我国十分重视人民群众的基本医疗保障工作和医疗救助工作。1997年和2002年，中共中央、国务院《关于卫生改革与发展的决定》和《关于进一步加强农村卫生工作的决定》中规定“采取多种形式，对无力支付能力的危急患者实行医疗救助”；“对农村贫困家庭实行医疗救助”，“建立和完善医疗救助制度”。2003年，民政部等部门联合下发了《关于实施农村医疗救助的意见》，要求在全国农村逐步建立医疗救助制度。2006年3月，总理向十届全国人大四次会议作政府工作报告时要求“探索建立城市医疗救助制度。”国民经济与社会发展“十一五”规划规定“建立城乡医疗救助制度。”2005年，国务院办公厅转发了民政部等四部门《关于建立城市医疗救助制度试点工作意见》（以下简称意见），提出了实施《意见》的总体规划，从2005年开始，用两年时间在各省(区、市)的部分县（市、区）建立城市医疗救助制度试点，再用2-3年时间在全国建立起管理制度化、操作规范化的城市医疗救助制度。

一、国外医疗救助制度

国外医疗救助，是由政府承担主要责任，对贫困人群和其他原因导致生活困难人群中患病人员提供医疗服服务的医疗保障制度。尽管各国的医疗保障制度因本国的政治、经济和文化的差异而选择了不同的模式，但是绝大多数国家都对穷人、老年人等特殊人群采取了医疗救助方式。从健康保障制度比较健全的国家分析，各国的健康保障制度发展和演变的历史基本上都是从最初的仅仅涉及到贫困人群医疗救助制度开始，逐渐形成多层次的健康保健制度。

虽然各国的医疗救助在制度规定和保障模式上有所不同，但都呈现以下特点：救助对象上，主要是贫困人口、儿童、残疾人及特殊病患者等特殊人群；救助费用上，主要来自政府财政，也有社会捐助和慈善机构提供，个人支付较少；救助方式上，国家举办的医疗卫生机构直接给救助对象提供医疗服务，或购买非公立机构提供的医疗服务；根据国民收入水平，建立多层次的医疗保障体系，综观医疗保障体系比较健全的国家，都按照收入高低来设置医疗保障层次，满足不同收入人群的医疗保障需求。

二、我国医疗救助制度基本情况

（一）救助政策

借鉴各国医疗救助的经验，我国的医疗救助制度在政府的领导下进行，社会各界参与。主要内容应包括以下几个方面：

1、医疗救助对象。分析我国目前困难人群的状况，急需给予医疗救助的有以下几个方面人员：（1）城市居民中最低生活保障对象；（2）己参加城镇职工基本医疗保险但个人经济负担仍较重的人员和其他特殊困难群众；（3）农村五保户；（4）贫困农民家庭成员；（5）民政部门定期定量救济的“三无人员”（无法定赡养人、无劳动能力、无生活来源）及地方政府规定的其他符合条件的贫困人口。

2、救助基本标准。由于各地财政收入状况的差异，医疗救助水平只能按照“广覆盖，低标准”原则，根据本地的财政状况和救助对象支付能力，设置了起付线、封顶线和报销比例。从全国己开展城市医疗救助试点地区的情况分析，全国平均起付线为1120元；平均封顶线为7238元；在起付线之上，封顶线之下设置了报销比例，平均报销比例为33%。

3、救助病种的范围。全国1049个城市试点地区确定了大病救助或常见病救助或二者都进行救助的模式，其中开展常见病救助的占3%，开展大病救助的占38%，开展常见病救助同时又开展大病救助的占59%。

4、救助资金来源。医疗救助资金原则上由中央财政和地方财政分担。通过财政预算拨款、专项公益金、社会捐助等多渠道筹集资金建立专项医疗救助资金。地方财政救助资金列入同级财政预算，中央和省级财政对困难地区给予适当补助。国家有关部门还可通过社会福利、加收烟酒和高档特别消费税等途径筹集专项医疗救助资金。医疗救助纳入社会保障基金财政专户，专项管理、专款专用。

5、保障待遇。参考国外的做法，一般是采取提供服务和现金救助相结合的方式。对接受疾病治疗的贫困救助对象，提供免费或相对低廉医疗服务；救助对象患大病给予医疗补助；资助其参加新型农村合作医疗（简称新农合）费用。重点解决贫困群众大病就医难问题，提高贫困群众抵御疾病风险能力。

6、救助程序。医疗救助费用领取须经过申请、审核、审批程序。实行个人申请，村民委员会（农村）、社区居民委员会（城市）评议，民政部门审核批准，医疗机构提供服务的管理体制。

7、属地管理。

（二）救助形式

近年来，各级政府和社会为解决贫困群众医疗救助问题进行了积极探索，主要采取以下几种救助形式：

1、为贫困群众提供医疗救助基金，并减免部分医疗费。

2、确定为贫困群众就医服务的带有慈善性质定点医疗机构。为贫困群众提供低费医疗服务，如“平民医院”、“平价医院”、“惠民医院”、“惠民济困医院”、“助困病房”、“廉价药房”等。

3、开展新合作医疗地区，政府为救助对象缴纳参加新合作医疗费用，参加当地“新农合”，享受“新农合”待遇。

4、建立贫困人群医疗救助信息网络。

（三）救助办法

1、政策优惠：从各省(区、市)的救助办法分析，普遍对救助对象的门诊挂号费、医疗检查费、住院床位费适当减免，其中北京等十一个省（区、市）还规定了减免费用的比例，一般为50%，河南等五个省（区）对门诊挂号费实行全免。减免费一般由医疗服务单位和地方财政负担。从试点地区医疗减免政策来看，优惠医疗费用范围广，比例高。

2、救助资金的筹集：一般为财政资金、省、市、县福利公益金、社会捐赠的资金、农村医疗救助基金所形成的利息收入等。

3、救助方法：在城市，除了通过医疗救助制度外，还通过临时救助或结对帮扶以及慈善机构对患有重病的特殊困难群众给予照顾。相当多的地区除了对救助对象按规定享受医疗救助外，及时向社会公布困难家庭患病的情况，争取社会各界的支持和帮助。在农村，已开展新农合的地区，资助救助对象缴纳个人负担参加新农合资金，参加当地新农合，享受新农合待遇。对因患大病，新农合补助后个人负担医疗费用过高，影响家庭基本生活的，再给予补助。对尚未开展新农合地区，对因患大病个人负担费用难以承担，影响家庭基本生活的，直接给予救助。还通过临时救助或结对帮扶等救助办法。

此外，中国红十字会总会也积极推动建立“少儿住院互助金”医疗救助制度。目前，我国有许多患大病或重病的少年儿童，因家庭经济困难而得不到治疗或家庭负债累累。上海、北京等地红十字会建立的“少儿住院互助金”医疗救助制度转好地体现了“一方有难、八方支援，积少成多、扶危济贫”的互助原则。截止2006年5月，上海市红十字会已为68.44万人次患儿支付医疗费用5.39亿元人民币。北京市红十字会已为24517万人次患儿支付医疗费用3464.23万元人民币，其中支付万元以上医疗费用的有400多人。除上海、北京红十字会建立“少儿住院互助金”医疗救助制度外，重庆、郑州、沈阳、南京、南通、盐城等一些地方红十字会根据本地区实际情况，采取各种不同方式探索少儿医疗救助办法。广东、江西、吉林、浙江等省红十字会分别开展了少儿白血病、青少年大病医疗救助。“少儿住院互助金”医疗救助制度已取得了良好的效果。

三、我国医疗救助制度的现状与存在的问题

我国医疗救助制度的产生与发展同我国经济、社会发展，尤其是医疗制度的变革联系在一起。长期以来，我国城镇职工和重点优抚对象实行国家包揽的公费医疗制度，农村实行以集体经济负担为主的合作医疗制度。随着农村经济体制深刻变革和社会生活的巨大发展，原有的农村合作医疗严重萎缩或解体，造成大量农村贫困人口患病后得不到及时治疗，因病致贫、因病返贫问题非常突出。另一方面，改革开放后，城镇公费医疗制度向基本医疗保险制度的转变，由于城镇职工基本医疗保险制度是以员工的正式工作单位为参保单元，且缴纳保险费与享受待遇相联系，而低保对象和困难群众及其家属，绝大多数人无工作单位且没有资格或能力参加城镇基本医疗保险，广大低保对象和困难群众及其家属看不起病的问题非常突出，并成为当前我国社会的热点和难点。从而使政府在实施基本物质生活救济的同时，把医疗救助提到日程，成为我国救助体系建设的一项重要任务。

1、城乡困难群众医疗状况

城乡中困难群众缺乏医疗保障，卫生服务可及性差，贫病交困问题突出。据民政部2005年对全国1119个试点县（市、区）统计，在1200万城市低保对象中，参加城镇职工基本医疗保险的人数只有84万多人，占城市低保人数的7％。据卫生部2003年第三次全国卫生服务调查：群众有病时，有48.9%的患病群众应到医院就诊而未去医院就诊，有29.6%的患病群众应到医院住院治疗而未去医院住院治疗；44.8%城镇人口和79.1%的农村人口没有任何医疗保障，基本上自费看病；在城市两周患病的人中，47.2%的患者采取自我医疗，9.7%的患者未采取任何治疗措施，到医院就诊的仅占43.1%。未采取任何治疗措施的门诊患者中，36.4%的患者是由于经济困难；应该住院而未住院的患者中，56.1%也是由于经济困难。患病群众承受着生理、心理和经济三重负担。

2、我国城乡中需要医疗救助人数

（1）、城市中需要医疗救助人数。我国城市中需要医疗救助的低保对象人数在2200万人左右。

（2）、农村中需要医疗救助人数。2005年全国收入低于683元人民币的农村贫困人口为2365万人。

3、城市医疗救助制度试点情况。

根据《意见》精神，各省(区、市)都选择了不少于1/5的县（市、区）进行试点。

截止到2005年12月，在全国2861个县（市、区）中，参加试点的有1119个县（市、区），占全国县（市、区）总数的40%。各级财政预算安排资金为8.4亿元人民币，累计救助163万人次。

据民政部委托北京师范大学对哈尔滨等10个省会城市1万户低保家庭的随机入户调查，城市低保对象患大病平均比例25%，每名低保对象年患大病医疗费用平均为3420元人民币。按2200万低保对象计算，全国救助的大病人数550万/年，共需大病医疗救助资金188亿元人民币。如果中央财政补助其中50%，需中央财政补助大病医疗救助资金94亿元人民币。考虑到目前只有40％县（市、区）参加试点，因而试点地区每年大体上需中央财政补助大病医疗救助资金19亿元人民币。目前中央财政每年只从公益金中列支3亿元人民币，用于补助地方城市医疗救助试点工作的开展，与测算所需人民币有相当大的差距，投入明显不足。

4、农村医疗救助情况

各级民政、卫生等部门按照《关于实施农村医疗救助的意见》的要求，采取有力措施，搞好制度衔接，使更多贫困农民享受医疗救助。

截止2005年12月，各省(区、市)制定了农村医疗救助制度。全国2806个农业人口县（市、区）中已有2603个县（市、区）建立了农村医疗救助制度，占90%。累计救助贫困农民1112万人次，其中资助参加当地新农合868万人次，直接救助244万人次，发放（共支出）医疗救助基金10.8亿元人民币，其中资助参加当地新农合金额1.42亿元人民币。

5、城市医疗救助试点工作存在的主要问题

（1）救助的对象和补助的方法单一。

（2）救助的病种少。

（3）起付线设置较高，救助面窄，部分省份报销额度偏低。

（4）实行医后救助和救助时效性差使相当多困难群众难以享受到医疗救助政策。

（5）救助资金不足、筹措困难，满足不了救助对象的实际需要。

（6）医疗救助运作模式，有些试点地区实行商业保险方式运作，管理费用高，影响医疗救助的效果和效益。

6、农村医疗救助存在的主要问题

（1）贫困农民患病比例大，救助资金需求量大。目前，农村医疗救助资金难以满足救助对象的医疗需求。

（2）一些农村地区的医疗救助实行定期救助，对申请救助的贫困农民没有做到及时审批、及早救助，错过了救助的最佳时机，影响了救助效果。

（3）一些农村地区有的未设立医疗救助基金账户，上一年度结余资金无法结转下一年使用；也有的虽然设立了救助基金账户，但由于救助方案设计不合理，造成基金沉淀较多。

（4）农村医疗救助过程中存在用医、用药不规范。

（5）筹集农村医疗救助基金渠道窄，来自社会捐助少。

（6）与新农合制度的衔接存在以下三个问题：

①根据农村医疗救助政策，医疗救助只能从五保户、特困户做起。在农村，除五保户、特困户外，还有不少贫困群众也交不起个人承担的新农合参合费用，需要政府的资助。

②关于救助效果。新农合实行报销制度，发生医疗费用并达到起付线后才能报销，没有发生医疗费用或者医疗费用达不到起付线则不能受益。作为农村医疗救助对象的五保户和特困户，由于处于极端贫困状态，无力支付很高医疗费，有病之后因无经费不去看病，导致的结果，即使这部分群体虽然由民政部门资助参加新农合，却因新农合报销的起付线较高而享受不了相应的待遇；此外，新农合报销额度普遍低，难以从根本上解决贫困农民患大病医疗费。

③关于服务对象。根据新农合筹资原则，其补助水平对所有农民都一视同仁，体现制度的公平性和合理性。如果对参加新农合的一部分贫困农民给予特殊照顾，那么就是对另外一部分人的利益的损害，因而，新农合制度不能解决贫困农民的特殊困难。

（7）救助资金严重不足。根据中央确定的农村医疗救助政策，结合当前我国医药卫生实际状况，对全国农村医疗救助资金需求测算结果显示：全国每年共需农村医疗救助资金123亿元人民币。如果中央财政承担1/2，每年为61.5亿元人民币。但2005年中央财政支出的农村医疗救助资金只有10.8亿元人民币。

目前，由于医疗救助资金投入不足，造成了全国绝大多数城乡医疗救助范围普遍较窄、起付线设置较高、报销比例偏低、医疗救助水平低，在很大程度上影响了城乡医疗救助工作的效果。

四、进一步做好我国医疗救助工作的建议

根据以上情况初步分析研究，为了进一步推进我国医疗救助工作，提出如下建议：

（一）将医疗救助制度纳入初级卫生保健立法范围。

1、国家现行政策为立法奠定了政策基础。（1）中共中央、国务院于1997年和2002年分别下发的《关于卫生改革与发展的决定》和《关于进一步加强农村卫生工作的决定》，对医疗救助提出了要求。（2）2003年民政部等部门联合下发的《关于实施农村医疗救助的意见》，2005年国务院办公厅转发了民政部等部门《关于建立城市医疗救助制度试点工作意见》，上述两个《意见》对建立医疗救助制度和做好医疗救助制度试点工作都提出了实施意见和具体要求。为立法提供了政策基础。

2、各地的实践。按照党中央、国务院的部署，目前，各省(区、市)都制定了医疗救助制度。全国城市中有40%县（市、区）进行了医疗救助制度试点工作。全国农业人口县（市、区）中有90%县（市、区）建立了医疗救助制度。2001年，在中英两国政府有关资金资助下，建立了中英城市社区卫生服务与贫困救助项目（以下简称UHPP项目）。UHPP项目资金按照每个城市（第一批为成都市、沈阳市；第二批为西宁市、银川市）每年400万元人民币专项资金用于医疗救助，由中英两国政府各承担50%。通过UHPP项目，具体探索了以社区为基础的为城市贫困人群提供医疗救助制度的模式。UHPP项目的实施，取得了较好的医疗救助效果。贫困群众对政府、社会和医疗服务的满意度上升，在一定程度上扭转了贫困人口健康状况不公平和卫生服务利用不公平的局面。

因此，国家政策、各地试点地区和UHPP项目试点城市的效果显示，将医疗救助制度纳入初级卫生保健立法范围具有可能性。

（二）建议城市医疗救助以社区医疗卫生服务机构为基础，实行社区首诊，分级医疗，双向转诊。

（三）建议对农村医疗救助政策做适当调整。目前，农村医疗救助政策规定只对大病救助，对于农村中五保户和特困户来说，连普通的常见病都看不起，按现行的救助政策规定，只能等拖成大病后才给予一定救助，这样就失去了救助的意义。建议农村医疗救助政策，除对大病救助外，对常见病也要适当救助。

（四）加快推进医疗救助试点工作力度和对贫困人群医疗救助力度。

（五）进一步强化政府是医疗救助主体的责任，鼓励社会参与。

（六）各级政府增加对医疗救助资金投入力度，尤其是加强对农村医疗救助资金投入。