结节性甲状腺肿临床诊疗体会

摘 要 目的:探讨结节性甲状腺肿(NG)的外科手术治疗疗效及其复发的防治。方法:NG患者56例,均采用手术配合口服左甲状腺素治疗,随访2年。结果:56例手术均顺利完成,出现并发症3例,喉返神经损伤1例,甲状旁腺损伤1例,永久性甲状腺功能减退1例,并发症发生率为5.36%;随访时间2年,有2例出现结节复发,复发率为3.57%。结论:结节性甲状腺肿患者根据其病灶位置、大小、数目具体情况采用不同的手术切除方式治疗,术后服用左甲状腺素能明显降低复发率,减少并发症发生率。

关键词 结节性甲状腺肿 手术 左甲状腺素

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.12.058

AbstractObjective:To explore nodular goiter (NG) surgical therapy and relapse prevention.Methods:January 2006～March 2009 on the NG patients admitted to our hospital 56 cases,all with surgery of oral levothyroxine treatment,followup of 2 year.Results:56 patients were operated successfully completed,3 cases of complications,2 cases recurrent laryngeal nerve injury,and 1 case permanent thyroid dysfunction,the complication rate was 5.36%; in two-year followup period,2 patients had nodules recurrence,the recurrence rate was 3.57%.Conclusion:The patients with nodular goiter lesions according to their location,size,number of specific conditions of different methods of surgical resection therapy,then taking levothyroxine can significantly reduce the relapse rate,reduce the incidence of complications.

Key WordsNodular goiter;Surgery;Levothyroxine

结节性甲状腺肿(NG)是外科常见疾病之一,占甲状腺疾病外科就诊率首位,可并发其他甲状腺疾病,包括甲状腺癌(TC)[1]。目前对其诊断及治疗争议较多,临床容易出现误诊。手术切除是治疗NG的主要手段,但术后复发率较高。合理选择手术适应证、手术方式以及药物治疗是影响手术治疗效果的关键。

资料与方法

2006年1月～2009年3月收治NG患者56例,男12例,女44例,男女之比为1:3.67;年龄15～67岁,平均34±6.1岁;病程4周～17年,平均7.9±3.1年。均以颈前区肿大或扪及结节肿块就诊。彩超或CT检查示肿块位于单侧者9例,其中左侧5例,右侧4例,位于双侧者47例,肿块直径为1.0～7.0cm,甲状腺Ⅱ度肿大21例,Ⅲ度或以上肿大35例。伴有甲状腺功能亢进症状3例,吞咽哽噎感6例,声嘶2例,呼吸困难3例。细针穿刺检查排除甲状腺癌患者,术后均行病理检查无甲状腺癌。所有患者术前均行T3、T4、TSH检查。

方法:手术采用颈丛神经阻滞麻醉或气管插管全麻,患者肩颈垫高,头后仰,充分显露颈前部,于胸骨切迹上2cm沿皮纹做弧形切口,依次切开皮肤、皮下组织及颈阔肌,潜行游离皮瓣,上至甲状软骨切迹水平,下至胸骨上窝,沿颈白线切开并拉开颈前肌群,必要时切断颈前肌群,充分显露甲状腺,术中根据探查甲状腺病灶具体情况,选择不同手术方式。腺叶切除创面下置细胶管引流,逐层缝闭切口。术中行冰冻检查除外甲状腺癌。56例中行单侧或双侧甲状腺大部切除术9例,单侧次全切除术5例,单侧全切2例,一侧全切加峡部切除加对侧次全切11例,双侧次全切26例,双侧近全切3例,术中均探查残余甲状腺组织无残留结节。术后给予口服左甲状腺素片(优甲乐),每天50～150μg,从小剂量开始,每3～6个月复查甲状腺功能,根据血清T3、T4、TSH水平调节药物剂量,使TSH达到或接近于零,坚持服用1年。

结 果

56例手术均顺利完成,出现并发症3例,发生率为5.36%。其中喉返神经损伤1例,为甲状腺次全切除术,患者术后出现声嘶,经治疗3个月后发音及患侧声带运动恢复正常,无永久性喉返神经麻痹;甲状旁腺损伤1例,为甲状腺一侧全切加峡部切除加对侧次全切除术,患者术后出现一过性口唇及双手部麻木感,经静脉滴注葡萄糖酸钙等对症处理后症状消失;有1例出现永久性甲状腺功能减退,为甲状腺近全切除术,长期服用左甲状腺片替代治疗。均未发生切口感染、出血、喉头水肿等并发症,所有患者伤口一期愈合后出院。本组51例获得随访,随访率为91.07%,随访时间2年,有2例出现结节复发,复发率为3.57%,经二次手术切除甲状腺结节,效果满意。术后病理检查均证实NG诊断。

讨 论

NG一般为多发结节性病变,治疗方法以外科手术治疗为主。目前,对于NG手术方式切除范围各方观点不一,有学者主张腺体部分切除,多数主张行患侧次全切除或全切除,也有学者认为复发性结节性甲状腺肿与其手术切除范围密切相关,对于需要手术的结节性甲状腺肿,如能术中清晰地显示喉返神经和保留甲状旁腺及其血供,至少做一侧全切加峡部切除加对侧次全切,以免再次手术造成永久性损伤[2]。多数NG病理改变分布广泛,若切除范围不足,残留腺体内微小结节,可致复发[3]。此外,甲状腺术后患者因反馈性机制,促进垂体分泌TSH作用于甲状腺,促使甲状腺滤泡分裂增生,分泌更多的FT3、FT4,甲状腺滤泡增生的同时甲状腺结节亦在增生,最终导致了NG的复发[4]。左甲状腺素片可抑制TSH的分泌,使甲状腺结节或可能形成结节的甲状腺组织失去生长的动力,从而达到预防NG复发的目的。国内报道术后复发率为10%～30%[5]。本组治疗中根据患者病灶位置、大小、数目具体病情,采用相应的手术方法,结合术后口服足量左甲状腺素片,随访2年,患者的复发率为3.57%,较国内其他报道明显降低。

本组患者出现并发症3例,喉返神经损伤1例,甲状旁腺损伤1例,永久性甲状腺功能减退1例,并发症发生率为5.36%。喉返神经损伤和甲状旁腺功能低下是甲状腺疾病手术最常见的、最严重的并发症,其他并发症还有喉上神经损伤、甲状腺危象、感染、出血等。应根据术中情况来决定是否暴露喉返神经,尽可能完整地保留甲状腺后被膜和后方组织,不暴露喉返神经,能有效预防喉返神经损伤。为避免甲状旁腺损伤,手术时必须特别注意保护甲状旁腺所分布的区域,操作时要尽量保持甲状腺背侧被膜的血运,即气管层面后方的甲状腺固有被膜的完好,避免粗暴分离。甲状腺功能减退症的预防主要是服用甲状腺制剂治疗,抑制甲状腺组织增生。

参考文献

1 程云.手术治疗多发性结节性甲状腺肿46例临床体会.实用临床医药杂志,2008,12(8):110.

2 杨卫平,吕克之,何永刚,等.手术治疗复发性结节性甲状腺肿的体会.中华现代外科学杂志,2005,2(2):138-139.

3 刘俊雁.手术治疗结节性甲状腺肿的疗效观察.中国现代医生,2008,46(2):50.

4 赵金.左甲状腺素在预防结节性甲状腺肿术后复发的研究.中国现代药物应用,2008,2(16):80.

5 王庆兆,魏韬哲.现代甲状腺外科学.郑州:河南医科大学出版社,1998:254-255.