结节性甲状腺肿的手术治疗体会

摘要：目的 总结结节性甲状腺肿（NG）的手术治疗经验，提高结节性甲状腺肿的治疗效果。方法 对58例结节性甲状腺肿患者手术治疗进行分析， 采取手术。17例单发结节患者中，13例行患侧甲状腺腺叶切除，4例行患侧甲状腺腺叶次全切除术。41例多发结节患者中，一侧腺叶全切+峡部切除9例，一侧腺叶全切+对侧部分切除术18例。双侧甲状腺次全切除术7例，一侧腺叶次全切除加对侧大部分切除3例。甲状腺全切除术1例，简化根治性甲状腺全切除术3例。结果 本组58例患者经以上手术治疗，术后无出血、呼吸困难等短期并发症。术后声音嘶哑1 例，于1 周内恢复，1 例出现一过性低钙血症，经补钙治疗后1 个月恢复。结论 NG手术适应证和手术方式的选择遵循一般原则的同时，手术方式建议选择甲状腺全切除术或近全切除术，可以进一步提高疗效，减少并发症和术后复发率。

关键词：结节性甲状腺肿；手术方式；术后复发

结节性甲状腺肿是甲状腺常见病和多发病，有数据显示结节性甲状腺肿在外科治疗甲状腺相关疾病中的就诊率占第一位[1]。有资料显示诊断为甲状腺腺瘤而作手术的， 术后病理检查符合率仅22.6% ， 其余为结节性甲状腺肿。手术是临床上治疗结节性甲状腺肿主要方式，不同的手术方式的临床疗效、并发症发生率及复发率也不一样，故选择合理的手术方式是保证治疗效果的关键步骤。我院2009年4月至2012年12月收治结节性甲状腺肿患者58例，现将本院的治疗经验总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组58例，男21例，女37例，年龄15～68岁，平均37岁。一侧结节性甲状腺肿18 例，单侧多发结节15例，双侧结节性甲状腺肿36例，双侧多发结节38例，病史2天～20年。并发甲状腺功能亢进1例，甲状腺微小癌2例（术中快速冰冻病理检查发现）。全部病例经彩超检查，结节直径0.4cm～6.0cm不等。

1.2 手术方法

17例单发结节患者中，13例行患侧甲状腺腺叶切除，4例行患侧甲状腺腺叶次全切除术。41例多发结节患者中，一侧腺叶全切+峡部切除9例，一侧腺叶全切+对侧部分切除术18例。双侧甲状腺次全切除术7例，一侧腺叶次全切除加对侧大部分切除3例。甲状腺全切除术1例，简化根治性甲状腺全切除术3例。切下组织全部冰冻切片和常规病理检查。 术中均探查保留甲状腺组织无结节残留。

1.3 术后处理

术后对于经病理确诊为结节性甲状腺肿而保留一侧全部或部分正常甲状腺组织病例，术后每日服用左旋甲状腺素（优甲乐）100μg/d，预防性治疗半年；对于已行甲状腺全部切除病例，给予同剂量优甲乐终身替代治疗。

2 结果

58例手术均顺利完成， 手术时间30分钟～120分钟，平均40分钟。术中出血量10～60ml，平均30ml。术后出现单侧喉返神经损伤1例， 患者术后出现声嘶， 经非手术治疗6个月后发音恢复正常，考虑为术中钳夹挫伤或术后疤痕压迫所致；甲状旁腺损伤1例，患者术后出现低钙血症，表现为一过性面及手足部麻木感，考虑为甲状旁腺血运障碍所致，经静脉滴注葡萄糖酸钙等对症处理后症状消失。术后均未发生切口感染、喉头水肿、出血等并发症， 所有患者伤口一期愈合后出院。术后病理检查均证实结节性甲状腺肿。本组55例获得随访， 随访率为94.82%， 随访时间3年， 有3例出现结节复发， 复发率为5.1%， 经二次手术切除甲状腺结节， 效果满意。

3 讨论

3.1 手术方式的选择

如何选择合理术式一直有较多争论。应根据结节的部位，大小和数量来决定。切除范围不够，可能增加复发的几率，给再次手术带来较大风险；若切除范围较大，易致甲状腺功能低下，同时增加喉返神经及甲状旁腺损伤几率。国内传统术式采用保留背侧甲状腺组织约5g的双侧次全切除术，该术式减少了喉返神经和甲状旁腺损伤的机会，避免了终生服用甲状腺激素。为了避免残余组织复发、癌变及再次手术风险，近年来国外多采用甲状腺全切除术[5]。笔者认为，对于结节性甲状腺肿，若病变仅局限于一叶，行单纯腺叶切除即可；若同时累及峡部，则连同峡部一并切除；若病变同时累及双侧甲状腺，但一侧尚有正常甲状腺组织存在，先行病变重侧甲状腺叶切除，轻侧根据正常甲状腺组织部位进行保留（至少保留2g 以上组织），不刻意保留背膜；对于甲状腺结节较多或甲状腺组织广泛变性、纤维化、钙化者应行甲状腺全切除术。国内也有学者研究证实，患侧腺体全切+峡部切除是治疗孤立性甲状腺结节安全并且有效的理想术式[6]。目前大多数学者认为[7]，对于术前或术中确诊为结节性甲状腺肿合并甲状腺癌的，若癌肿为微小癌或癌肿包膜完好，且对侧腺体正常，可以作患侧甲状腺加峡部全切除；倘若双侧都有癌变，则作甲状腺全切除术；对于术后病理检查才发现结节性甲状腺肿合并甲状腺癌的患者，如果已作患侧腺叶的全切除术， 且病理检查报告为腺内微小状癌或局灶性癌变， 可以不必再次手术；但是如果病理检查报告不是微小状癌或局灶性癌变， 需再次手术加行对侧甲腺次全切除术。对于年龄>45 岁、肿瘤虽小（1 cm 者，主张在行甲状腺叶加峡部切除时，应该考虑进行中央区淋巴结的清扫。如果术中发现已有中央区淋巴结肿大，或超声提示有侧方淋巴结转移时，则需行功能性颈淋巴结清扫术[8]。所有患者应终身进行甲状腺激素的治疗及定期随诊。

3.2 手术并发症防治

对于局部解剖的深入研究和手术方法的改进，甲状腺手术并发症发生率明显减少。传统甲状腺血管的处理一直以保护神经（特别是喉返神经）为重点，并遵循“上近下远”的做法。本研究认为应提倡“上近下也近和紧贴真被膜，逐一分离结扎进出腺体细小血管属支的“精细化被膜解剖法” [4]。这样既可保护甲状旁腺及其血供，还可兼顾避让喉上神经，喉返神经。针对喉返神经保护，解剖暴露喉返神经主要有三种方法： 1.喉返神经在甲状软骨下角下方0.5～1 cm 处入喉， 在甲状软骨下方约1cm 处暴露喉返神经入喉点。2.甲状腺下动脉下方解剖暴露；以蚊式钳在甲状腺下动脉进入甲状腺处的下方作数次纵向分撑，解剖暴露喉返神经， 沿喉返神经向上紧贴甲状腺后壁分离，直至全程暴露喉返神经。3.甲状腺囊外解剖暴露：笔者多采用此入路。即常规显露甲状腺后，先处理上极，推开上甲状旁腺，处理甲状腺中静脉和下极血管后，将甲状腺内翻，进入喉返神经显露处，触摸到甲状软骨下角，距其约1.5cm 处见5～8 支小血管进入甲状腺后面，处理外侧几支后，分离气管食管沟即可显露紧贴腺体的喉返神经，向上追踪至甲状软骨下角入喉处，向下至远离甲状腺下极即可基本显露喉返神经颈部全程，然后按各手术方式处理甲状腺，术后不做特殊处理。主要因为喉上神经外支的解剖变异较多，甲状腺腺叶大小和上极位置各不相同，常规甲状腺叶切除术结扎甲状腺上动脉时，紧贴甲状腺的上极进行操作的方法有时并不理想。分离结扎甲状腺上动脉时最安全的方法是紧贴上极腺体， 远离甲状软骨板和咽下缩肌， 贴近血管自上而下的分离血管， 推开周围疏松组织， 在甲状腺真假包膜之间分离结扎动脉。本组手术治疗结节性甲状腺肿患者58例，术后全部均给予口服左甲状腺素，随访3年复发3例（5.1%） 。

综上所述，结节性甲状腺肿是甲状腺弥漫性病变，其病理特性主要为多中心性，单纯行结节切除或部分切除易于复发。手术方式建议选择甲状腺全切除术或近全切除术，但要把握好适应证。术中精细化操作，注意保护喉返神经及甲状旁腺血供。术后结合病理检查特点给予相应激素预防性、药物替代性治疗。能有效减少结节性甲状腺肿术后复发机会。

参考文献

[1] 韩佳.256例结节性甲状腺肿手术治疗体会[J].右江医学，2009，37（3）：322-323.

[2] 陈如泉.结节性甲状腺肿诊治的几个问题[J].中西医结合研究，2011，3（1）：36-41.

[3] 张津玮，赵霞.优甲乐在预防结节性甲状腺肿患者术后复发中的应用研究[J].医学信息，2011，8：3568.

[4] 潘修勇， 杨进华， 张锡贵. 结节性甲状腺肿106 例外科治疗分析[J].河北医药，2009，31（8）：916-917.