政府支持新型农村合作医疗制度研究

摘要：进入二十一世纪后，中央在一些地区搞了新型农民合作医疗试点。实行政府部分资助的办法，开启了农民医疗保障大门。使我国的医疗保障事业得到了拓展。广大农民实现了真正意义上的医疗保障。新型农民合作医疗，如同东方曙光，照耀了广大农村，为广大农民带来了温暖和希望。但在起步初期，必然存在很多不足之处，还需要进一步研究。

关键词：新型农村；合作医疗；制度

中图分类号：C913.7 文献标识码：B文章编号：1009-9166（2011）008(C)-0161-02

农民医疗保障经历了起起落落的历史进程。从我省的情况看，同全国的形势一样，发展不均衡。农民看病能报销的寥寥无几。进入二十一世纪后，中央在一些地区搞了新型农民合作医疗试点。实行政府部分资助的办法，开启了农民医疗保障大门。使我国的医疗保障事业得到了拓展。广大农民实现了真正意义上的医疗保障。新型农民合作医疗，如同东方曙光，照耀了广大农村，为广大农民带来了温暖和希望。但在起步初期，必然存在很多不足之处，还需要进一步研究。

一、新型农村合作医疗制度存在的矛盾

第一，政府与农民。这一矛盾凸现以下2方面问题：一是政府初衷同农民的主观愿望相悖，新型农村合作医疗从本质上讲，是一种社会保险，政府希望在“自愿的原则上”多吸纳农民参加从而有效的分散风险，同时在“大病统筹”的基础上尽可能利用有限的资金最大限度的降低农民的疾病风险。对农民而言身体健康、疾病风险小的人享受医疗服务的概率小，从中获取的效用低，因此不愿参保；反之，风险大的人乐于参保，动员农村全社会普遍参保，受到限制。二是缴费限制了贫困农民的医疗保障。农村居民自愿参加并需要按年度缴纳费用。这事实上就设定了一个费用门槛。最贫困的农村居民，通常也是最需要帮助的人，必然因为缺乏缴费能力而无法参加，因此这种自愿原则在一定程度上也形成对经济困难群体的排斥，这与医疗保障制度需要突出对经济弱势群体保护的一般性原则是明显矛盾的。

第二，政府与医疗机构之间的矛盾。医疗机构作为医疗服务的提供方，是服务费用的获得者，因此，其本身就缺乏费用控制意识；患者本身没有或者基本没有费用控制意识，只是一种局外控制。这种关系的结果就是：医疗服务供需双方的成本意识下降，而医疗保障费用支出上升。如今，由于合作医疗是由基金买单，因此无论是患者还是医生都不会考虑费用问题，对于尚在探索阶段的新型农村合作医疗制度来说，大处方等医药费过度开支的威胁可能是致命的。新型农村合作医疗的基金总量虽然很大，但摊到每一个人头上，数量则非常有限。与城市医疗保险相比，其保障能力本来就很弱，根本经不住过度诊疗费用的开支。因此医疗费用的控制，成为政府与医疗机构的主要矛盾。

第三，上下级政府的矛盾。农村合作医疗的顺利实施关键是政策能否得到有效执行。中央和地方政府分别作为政策制定和政策执行的主体，由于其承担责任的不同导致态度不同。地方各级政府对于中央这一政策可能从自身利益最大化角度出发去执行。受地方政府尤其是基层政府财力影响。相当数量的基层政府对职工工资、教育支出、城市下岗失业人员等问题很难解决，根本无力顾及新型农村合作医疗匹配资金。

第四，各级医疗机构间的矛盾。面对不同新型农村合作医疗管理体制，各个层次医疗供方的态度是不同的，他们往往更倾向于自身利益。新型农村合作医疗机构可分为县医院、乡镇卫生院以及乡村诊所。对乡镇卫生院来说他们担当转诊审查、医疗费报销等具体管理职责。新型农村合作医疗为其带来大量业务和巨大收入。因此，他们是非常拥护新型农村合作医疗制度的。县级医疗卫生机构，可能对新型农村合作医疗严格的转诊审查、严格的医务审查和严格的报销程序认为是无效服务，心存不满。因此，如何协调各级医疗机构和医务人员顺利运行至关重要。

第五，农民与医疗机构的矛盾。由于历史原因，政府对乡镇卫生院长期投资不足，大多数乡镇卫生医疗机构基础设施落后，医务人才缺乏，医疗技术水平低，就医环境差，医技人员也长期缺乏培训，因此合作医疗只是维系低水平医疗，不可能用高薪聘请有技术的医生，有技术的医生也不愿加入合作医疗来工作，这是一个非常难解决的矛盾。从农民自身问题来看，医生一般是根据患者的病情，按照轻重缓急，本着节省，速效，合理用药。而患者考虑的多用药、用贵药、用新药。一旦没有用好药、用贵药，患者就会认为医保故意不给开好药，这就让患者产生了合作医疗降低了服务水平的误解。此外，合作医疗实质上是一种简易的统筹医疗，而那些身体好没有病的人陷入了钱拿出去了，不吃药吃亏的误区。所以，医患矛盾就显现在没病也要药上。

二、强化政府职能，建立有效的财政引导机制

一是解决政府与农民之间的矛盾。以自愿为原则的筹资机制、以保大病为主的补偿机制，导致了农民的逆向选择以及贫困农民参保的排斥。因此在财政引导思路方面应该有所变通，不同县市根据自身条件，可以采取以家庭为单位参保等变通强制性方式，也可采取将粮补资金转为农村合作医疗基金等强制性方式，甚至可以考虑强化政府财政的支持功能直接给予补贴。现在农民基本健康关系更为密切的是常见病和多发病，以大病为保障对象，受益面较低。即使这较低的受益面，也因筹资水平有限只能进行部分补贴，对农民而言实际意义不大。因此，财政应该可以考虑的思路是，通过政府投入，确定以药品和诊疗手段为基础的基本医疗服务。还要必须尽快建立和完善农村医疗救助制度。

二是解决政府和医疗机构之间的矛盾。由于目前财政对于医疗机构的支持力度不够，导致医疗机构完全市场化，以追求经济利益为目标，因此在实施新型合作医疗时，费用控制成为一大难题。在财政引导方面，要设立标准、制订诊疗规范和操作规程、规定基本用药目录等措施来规范服务行为。建立定点医疗机构准入制，容许病人在县域内定点医疗机构之间自由择医等方法，形成医疗机构之间在服务质量和服务价格上的竞争态势。加强对定点医疗机构相关人员的政策和业务培训的财政支持。加强对县农村合作医疗体系信息管理系统建设的财政支持，借助现代化手段对定点医疗机构的服务行为和费用控制进行实时监测，对于高出平均水平部分，不给予补贴。在新型合作医疗实施中，补偿方式的合理组合是控制费用增长的一个重要方法，可将按服务项目付费、按单元付费、按病种付费、按人头预付、总额预付、混合支付等补偿方式针对不同的服务、不同的病种和不同的机构进行有机组合，制衡定点医疗机构不同环节的服务行为，控制费用的不合理增长。

三是解决各级政府之间的矛盾。按现有方案，县（市）每年就要拿出上千万元资金用于合作医疗匹配，在一些经济欠发达的县，困难很大。因此，要加强中央和省级政府对方案实施后的新型农村合作医疗的财政补贴力度，在确定省、市、县财政补助的比例时，不搞一刀切；对富裕县，可适当提高匹配比例，省财政少给补贴；对贫困县和特困县，则要减免，减免部分可由中央和省财政共同承担。四是解决各级医疗机构之间的矛盾。现阶段基层医疗机构建设，转诊制设置方面存在很多问题。这应该是财政支持的重点。依靠财政支持加快乡镇卫生院和村卫生所建设和改造步伐，各级医疗机构职工的基本养老保险，医疗保险，失业保险均应列入社保体系，由县级财政预算安排，最好设立卫生院建设专项资金。使乡镇卫生院、村卫生室逐步成为政府开办的基层非营利性公共卫生服务管理机构。规范乡镇卫生院对村卫生室的管理方式，逐步实行机构、人员、业务、财务、药品一体化管理。五是解决农民与医疗机构之间的矛盾。财政投入应该向基层乡村卫生医疗机构倾斜，增加对村卫生室基础设施的投入，加强农村卫生人员继续教育和培训规模，加快乡村医生执业助理医师以上资格转化。不断提高县、乡、村三级医疗机构的医疗水平和综合服务能力，使农民小病不出村、大病不出县。要降低各级卫生机构的门槛，真正把医疗工作的重点转向农村。

作者单位：东北农业大学

哈尔滨市南岗区南岗公安分局

作者简介：张明全（1972.03― ），现读东北农业大学2008级经济管理学院农业推广硕士，在职研究生，工作在黑龙江省哈尔滨市南岗公安分局。