腹腔镜技术在肝脏外科中的应用

【关键词】 腹腔镜；肝脏外科学；肝脏肿瘤

肝脏是实质性器官，具有肝动脉和门静脉双重供血，血运十分丰富，肝内管道结构密布，制约着腹腔镜技术在肝脏外科中的开展与普及，腹腔镜技术应用的价值与安全性仍然是争论的焦点。

1 腹腔镜肝切除术

Belli及其同事[1]对16例肝硬化原发性肝癌的患者实施了腹腔镜肝切除术。16例患者中，男10例，女6例，平均年龄60.1岁。Child-Pugh分级A级。肿瘤平均直径为2.9 cm，其中7例病灶位于肝左叶，9例病灶位于肝右叶。13例行非解剖性肝切除，1例VI段肝切除；1例解剖性肝左叶切除；1例由于暴露不充分而中转开腹手术，术中未使用pringle手法，无1例术中输血。1例患者术后第3天死于严重的呼吸窘迫综合征；2例术后出现中度腹水，给予保守治疗。术后平均随访18个月，无局部复发和戳孔肿瘤转移，认为对于病灶位于肝左叶、肝右前叶，肿瘤直径＜5 cm，Child-Pugh分级A级的肝硬化原发性肝癌的患者，实施腹腔镜肝切除术是安全可行的。Borzellino等[2]报道对一组16例肝脏良恶性疾病的患者（共计18个病灶）实施了腹腔镜肝切除术。该组中肝细胞癌5例，肝血管瘤3例，肝包虫病、肝囊肿等其他良性疾病8例。其中12个病灶位于肝左叶，3个病灶位于VI段，1个病灶位于V段，1个病灶位于IV段，1个病灶位于VIII段，病灶直径平均为5.2 cm（1～12 cm）。除1例中转开腹手术外，其余手术均获成功，无严重的术后并发症发生，认为对于病灶位于肝左叶、肝右叶（Couinaud′s IV、V、VI段）的肝脏良恶性疾病行腹腔镜肝切除术是可行的，对于严格选择的病例，其结果与开腹手术相似。Gayet等[3]报道了对37例结直肠癌肝转移的患者（共计有42个肝脏转移灶）实施腹腔镜肝切除术的临床观察结果。病灶直径均＜5 cm，21例行3个或以上Couinaud′s肝段切除；12例行病灶楔形切除；4例行病灶解剖性切除；6例中转开腹手术，其原因：术中大出血3例，多发性肝转移癌1例，严重粘连1例，技术原因（病灶位置）1例。术后随访，3年总的生存率和无瘤生存率分别为87%和55%，5例术后复发，再次腹腔镜手术切除，表明腹腔镜肝切除术治疗结直肠癌肝转移是安全可行的，严格选择病例，由经验丰富的医生实施手术，对生存率无不利影响。王存川等[4]报道了对12例胆石症肝内胆管结石的患者实施腹腔镜肝切除术的经验，其中11例实施了腹腔镜肝左外叶切除术，1例实施了腹腔镜规则性左半肝切除术，认为需要行左半肝特别是左外叶切除术治疗左肝内胆管结石患者，由腹腔镜手术技术熟练的医生进行手术是安全可行的，但病例的选择要严格，周围型结石尤以左肝外叶最合适。

目前认为，腹腔镜肝切除术的适应证的选择仍局限于开腹手术适应证的范围内，一般认为其手术适应证[1-4]为：病灶位于肝脏Couinaud′s II、III、IV、V、VI段者，良性病变病灶直径＜8 cm，恶性肿瘤病灶直径＜5 cm，Child-Pugh分级B级以上者，是腹腔镜肝切除术的手术适应证。

2 腹腔镜在不能切除的肝脏恶性肿瘤中的应用

不能手术切除的肝脏原发性或继发性恶性肿瘤，射频（消融）治疗作为一种可供选择的介入治疗方法，目前正逐渐开展普及。Santambrogio等[5]报道了对104例不能手术切除并且肝硬化的肝细胞癌患者行腹腔镜射频治疗术的经验，104例患者中，102例（98%）成功地实施了腹腔镜射频治疗，无手术并发症，术后1个月CT检查评估表明：对治疗完全反应，达100%，101例患者中88例病灶坏死。认为腹腔镜射频治疗肝脏恶性肿瘤是安全有效的。有研究表明[6，7]：腹腔镜肝脏恶性肿瘤射频治疗是安全可行的，其治疗结果优于经皮穿刺射频治疗的结果，它可降低射频治疗术后的局部复发率，可有效地使肝脏恶性肿瘤局部病灶坏死，能提高生存率，改善生活质量，正逐渐成为一线的治疗方法。

对于不能手术切除的原发性肝癌和肝脏转移癌，亦可以选择肝动脉结扎、肝动脉插管（化疗）术和（或）门静脉插管（化疗）术，以达到姑息性治疗的目的。Urbach等[8]描述了对8例不能手术切除的结直肠癌肝转移患者实施腹腔镜肝动脉插管术的手术方法和临床结果。8例患者中，1例因不能分离出胃十二指肠动脉而中转开腹手术。手术时间：3.5～8.0 h（平均6.5 h），平均术中失血50 ml（25～300 ml），平均住院4 d（1～12） d。1例患者术后出现非致死性肺梗塞，给予抗凝治疗，最终患者死于肿瘤广泛转移；另1例患者术后出现持续1周的右上腹疼痛，延长了住院时间以控制疼痛。术后肝功能无明显变化。认为腹腔镜肝动脉插管术是安全可行的，患者受益于腹腔镜手术创伤小、术后疼痛轻、并发症少、恢复快等微创外科优点，对于不能手术切除的肝脏恶性肿瘤，通过肝动脉插管区域灌注化疗，可能延长患者生存期，提高生活质量。腹腔镜肝动脉结扎术的关键在于清晰暴露肝十二指肠韧带，分离并钛夹夹闭肝动脉，谨防损伤周围血管组织。腹腔镜肝动脉插管术应注意：选择合适的操作孔位置，避开埋置药盒处；术中联合腹腔镜超声检查，进行分期并确定解剖结构，排除肝外转移灶；保证良好的视野，安全处理血管，完全隔离肝和胃十二指肠动脉，结扎异常畸变的肝脏血管，肝动脉置管深度要合适；术中置管成功后，注射4 ml美兰注射液，以观察肝脏组织染色范围，非肝脏组织不染色；埋置药盒的空间要足够大，以利于伤口愈合。对于术中未切除胆囊者，肝动脉灌注化疗后胆囊炎的发生率可高达20%～30%[9]，故术中常同时行胆囊切除术。相应的并发症包括：药盒移位，肝动脉血栓形成，药物误注，胆管炎等。

Aramaki等[10]报道对不能手术切除的肝细胞癌24例实施开腹和腹腔镜肝癌微波凝固治疗的临床观察结果，其3年无瘤生存率为9.9%，3年累积生存率为83.9%，认为对不能手术切除的肝细胞癌，行腹腔镜微波凝固治疗是安全可行的。微波通过加热细胞内水产生电介质加热和组织坏死。微波加热固化可以直接杀死肿瘤细胞，并使小血管栓塞，血流中断，阻断肿瘤的血供，对限制肿瘤的生长起一定的作用。经腹腔镜肝癌微波凝固治疗可以使一些无法进行一期手术切除的肝脏恶性肿瘤患者免受剖腹手术之苦，改善生活质量。

3 肝囊肿与肝包虫病

Palanivelu及其同事[11]对27例良性非寄生虫性肝囊肿的患者实施了腹腔镜肝囊肿开窗术。27例均为单发囊肿，20例病灶位于右半肝，7例病灶位于左半肝。手术均获成功，其中16例残留囊腔同时行网膜固定术，11例联合行腹腔镜胆囊切除术，平均手术时间为72 min。术后平均随访7.2年，无复发。认为腹腔镜手术可以作为治疗先天性非寄生虫性肝囊肿的一种“金标准”。Tan等[12]对40例连续的肝囊肿患者随机分成两组，分别实施腹腔镜肝囊肿开窗术，及腹腔镜肝囊肿切除术。结果表明：行腹腔镜肝囊肿开窗术组术后恢复结果最佳，中位随访时间为20个月，腹腔镜肝囊肿切除术组无复发，但腹腔镜肝囊肿开窗术组27例中有6例（22%）复发，其中4例复发者无症状而采用保守治疗，2例有症状的复发者行肝囊肿切除术。认为作为肝囊肿的首次手术治疗，腹腔镜肝囊肿开窗术是最佳选择，具有出血少，并发症少，恢复快，住院时间短等优点，但对于复发性的有症状的肝囊肿和怀疑为肿瘤性肝囊肿者，应选择肝切除术。目前认为，腹腔镜肝囊肿开窗术[13，14]治疗良性非寄生虫性肝囊肿的效果与开腹手术的效果相近，安全可靠，具有微创外科的优点，可作为肝囊肿的首选治疗方法，但对于复发者或高度怀疑为恶性者，应开腹手术治疗。腹腔镜肝囊肿开窗术的适应证包括：有症状的先天性非寄生虫性肝囊肿，单发或多发性肝囊肿，直径＞5 cm者；表浅性肝囊肿，其浅部囊肿壁距肝表面在1 cm以内者；肝囊肿不与胆管相通者及无急性感染和出血者等。

腹腔镜手术治疗肝包虫病目前仍有争议。Dervisoglu等[15]报道了12例腹腔镜肝包虫病囊肿（内囊）切除、囊腔引流及网膜固定术的临床观察结果，1例于术后1个月死于脑包虫病和多器官衰竭，另1例术后2个月出现囊腔感染。认为对于选择性的病例，腹腔镜手术治疗肝包虫病是安全可行的。Palanivelu等[16]报道使用特制的穿刺套管系统，即Palanivelu Hydatid System，对66例肝包虫病行腹腔镜手术治疗的临床结果，术中采用Palanivelu Hydatid System排空包虫囊内容物，残腔网膜固定术。因囊肿几乎占据肝左外叶，13.7%患者实施了肝左外叶切除，术后平均随访5.8年，均无复发，并推荐使用Palanivelu Hydatid System治疗肝包虫病，可有效地防止囊液外溢，并排空包虫囊内容物。对于选择性的病例，腹腔镜手术可作为首选手术方法治疗肝包虫病[17]，其手术适应证为肝左、右叶近脏面的单发或多发肝包虫囊肿。

4 腹腔镜在肝脏其他疾病中的应用

高度怀疑而无法排除或已证实有肝脏损伤，且血流动力学稳定的患者，可考虑实施腹腔镜探查术，如术中发现肝脏损伤较轻，肝实质裂伤在Ⅲ度以内，出血不剧烈，不伴有失血性休克者，可考虑行腹腔镜下电凝止血、或肝破裂修补术[18，19]等。如肝脏损伤严重、术野暴露不佳、尾状叶破裂、血流循环稳定者及发现合并其他需开腹手术处理的情况，应立即中转开腹手术。

对于细菌性肝脓肿，可采用腹腔镜引导肝脓肿引流术[20，21]，腹腔镜肝脓肿引流术既具有创伤小、痛苦少、恢复快等微创外科优点，又可达到彻底引流的目的，安全可行，是治疗肝脓肿的一种有效的方法。

单发或多发的肝脏良性结节样病变，不易与肝脏原发性或继发性恶性肿瘤相鉴别，即使采用B超或CT引导下经皮肝组织穿活检的方法，有时亦难以获得足够的肝组织用以行病理检查及鉴别诊断，且有可能发生术后出血等并发症。Foster等[22]报道对5例再生结节样增生患者实施腹腔镜肝组织活检，明确了诊断，认为腹腔镜肝组织活检不但可以辨别明确病灶部位、形态，又可对获得足够的肝组织进行病理检查、诊断，是一种安全有效的途径，可避免不必要的开腹手术。Choi等[23]报道对12例行造血干细胞移植术后肝功能不良而无法确定其原因的患者实施了腹腔镜肝组织活检，最终明确了肝功能不良的真正原因，调整了治疗方案。Karpelowsky等[24]介绍一种在腹腔镜肝组织活检后局部填塞明胶止血的方法，可避免术后出血等并发症，为腹腔镜肝组织活检提供了一种安全可行的、可供选择的一种方法。

参考文献

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