腹腔镜保守性手术在休克型异位妊娠治疗中的效果及再妊娠结局分析

【摘要】 目的 探讨腹腔镜保守性手术在有生育要求的休克型异位妊娠治疗中的效果及再妊娠结局。方法 回顾性分析142例行保守性手术治疗的有生育要求的异位妊娠患者,其中通过腹腔镜手术78例,开腹手术64例,比较两组手术时间,出血情况,术后排气时间,腹痛消失时间,住院天数,并随访输卵管通畅及受孕情况。结果 腹腔镜组手术时间、排气时间、腹痛消失时间、住院天数均短于开腹组,差异具有统计学意义(P0.05),腹腔镜组患者再妊娠率明显高于开腹组,差异具有统计学意义(P

【关键词】腹腔镜;保守性手术;异位妊娠;妊娠结局

Analysis of effects and repregnancy outcomes of Laparoscopy Conservative operations on the patients with Hemorrhagic Shock due to Ectopic Pregnancy

【Abstract】 Objective To explore the effects and repregnant outcomes of laparoscopy conservative operation on the patients with hemorrhagic shock due to ectopic pregnancy who desired for fertility.Methods The clinical data resulting from 142 patients with ectopic pregnancy treated by conservative operation were retrospectively analyzed,including 78 cases of laparoscopy and 64 cases of laparotomy,compared the operation time,blood loss,time of anus exsufflation,extinction time of abdominal pain,hospital days after operations,and followed up the uterine tube recanalization and androlepsis.Results The operation time,time of anus exsufflation,extinction time of abdominal pain,and hospital days after operations of laparoscopy were shorter than those of laparotomy,the differences had statistical significance(P0.05).The repreganancy rate of laparoscopy was obviously higher than that of laparotomy,the difference had statistical significance(P

【Key words】Laparoscopy;Conservative operation;Ectopic pregnancy;Pregnancy outcome

异位妊娠是妇科常见病,在妇科急腹症中居首位,且其发病有逐年上升趋势,由于异位妊娠多发生在年轻育龄妇女,随后的妊娠是处理时需要考虑的一个重要因素[1]。近年来随着腹腔镜的优越性及其技术的不断成熟,腹腔镜手术已成为异位妊娠的首选手术方式,但是对于血液动力学不稳定的休克型异位妊娠腹腔镜技术仍存在争议,并且对于休克型异位妊娠多采用输卵管切除术。本文对我院应用腹腔镜保守性手术治疗有生育要求的休克型异位妊娠78例与开腹手术的64例进行比较分析,并追踪其后输卵管通畅及受孕情况,报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集我院自2004年10月至2008年10月有行保守手术治疗的有生育要求的休克异位妊娠患者142例,所有患者均符合异位妊娠诊断标准,伴有头晕、晕厥、心慌、口渴、精神差,血压下降至(80~50)/(50~30)mm Hg,脉搏增快至100~125次/min等休克症状。其中腹腔镜组78例,年龄21~38岁,平均(29.8±6.1)岁,经产妇14例,未产妇64例中48例有人工流产史。开腹组64例,年龄22~36岁,平均(29.2±6.0)岁,经产妇13例,未产妇51例中有38例有人工流产史。两组患者一般资料比较差异无显著性(P>0.05)见表1。有患者术后随访12~18个月。

1.2 方法

1.2.1 术前准备 所有患者均在补液、输血纠正休克,血压基本恢复正常的情况下准备手术。

1.2.2 手术方法 腹腔镜组采用气管插管全麻,头低臀高位,人工气腹压力12~14 mm Hg。腹部做三个穿刺:脐孔置入第1个10 mm trocar,两侧下腹部相当于麦氏点处放置两个5 mm trocar。术中严密观察患者血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度、尿量等。进入腹腔后迅速吸净积血,暴露术野,找出出血部位,夹住活动性出血点,根据出血部位不同行不同手术方式:①输卵管开窗术:壶腹部妊娠破裂患者,清除管内胚胎组织及血块、电灼残留的绒毛,并电凝止血,局部生理盐水冲洗,切缘不缝合;②卵巢妊娠给予吸出胚胎组织术,对卵巢创面电凝止血;③对较小的间质部妊娠,于子宫角周围肌层注射血管收缩剂,再以针状电极纵行切开患部宫角肌层达间质部管腔,清除妊娠组织,创面电凝止血,不必缝合[2];④伞端妊娠沿输卵管走形轻轻挤压输卵管,将妊娠物自伞端挤出,局部注入甲氨蝶呤(MTX)防止持续妊娠的发生。发现附件粘连,输卵管呈盲端的,行粘连松解术与输卵管造口术。开腹组均采用硬膜外麻醉,按保留输卵管的常规术式进行。观察两组术后恢复情况,两组患者术后第1次月经正常来潮干净后1~3 d,行治疗性通液术。手术后避孕3个月后门诊随访指导受孕。

1.3 统计学处理 所有数据输入SPSS 9•0统计软件包中,计数资料采用χ2检验,计量资料采用t检验。

2 结果

2.1 两组患者的失血量 差异无显著性意义(P>0.05)见表2。

表1

两组患者一般资料比较(x±s)

组别例数年龄(岁)停经天数(d)流产史(例)异位妊娠史(例)

腔镜组7829.8±6.147.6±6.3485

开腹组6429.2±6.047.9±5.8384

P值>0.05>0.05>0.05>0.05

表2

两组患者失血量比较(ml)

组别(n)1000~1500>1500P值

腹腔镜组n=783246>0.05

开腹组n=642539

2.1 两组患者术中及术后恢复情况比较 腹腔镜组输卵管妊娠75例,间质部妊娠2例,卵巢妊娠1例,盆腔不同程度粘连47例,其中对侧输卵管为盲端24例;开腹组输卵管妊娠60例,间质部妊娠3例,卵巢妊娠1例,盆腔不同程度粘连35例,其中对侧输卵管为盲端20例;腹腔镜手术最短25 min,最长90 min,平均手术时间(45.47±17.24)min,术中失血量20~100 ml;开腹手术最短37 min,最长120 min平均手术时间(67.90±15.96)min,术中失血量40~120 ml。腹腔镜手术时间明显短于开腹组,两者失血量无差异。腹腔镜且腹痛消失时间、排气时间、住院天数均显著少于开腹组,P

表3

两组患者术中及术后恢复情况比较(x±s)

组别(n)手术时间(min)术中出血(ml)腹痛消失时间(h)排气时间(h)住院天数(d)

腔镜组n=7845.47±17.2446.65±25.689.08±3.5415.33±6.453.23±1.45

开腹组n=6467.90±15.9658.10±25.4658.76±6.0940.98±6.457.34±1.95

P值0.05

2.3 两者术后输卵管通畅情况及受孕情况比较 腹腔镜组术后一个月输卵管通畅72例,术后宫内妊娠53例,再次异位妊娠15例;开腹镜组术后一个月输卵管通畅55例,术后宫内妊娠30例,再次异位妊娠19例。两组术后输卵管通畅情况无差异,P>0.05,宫内妊娠情况腹腔镜组明显高于开腹组,再次异位妊娠情况腹腔镜组明显少于开腹组,P

表4

两组术后输卵管通畅及再妊娠情况比较(例,%)

组别例数输卵管通畅情况宫内妊娠异位妊娠

腔镜组7872(92.3)53(67.9)15(19.2)

开腹组6455(85.9)30(46.8)19(29.7)

P值>0.05

3 讨论

3.1 腹腔镜治疗异位妊娠的优越性 腹腔镜手术损伤小,以及组织内凝后,凝固面可以防止纤维素的渗出、混积和组织纤维细胞的迁移,这样就不容易发生术后的组织粘连,减少输卵管梗阻的机会,同时由于输卵管具有较大的再生能力,即使留在原位的输卵管碎片也可能再生,变成有功能的输卵管[3]。本文腹腔镜组与开服组比较,手术时间缩短,术后腹痛消失、下床活动时间早,排气时间快、住院时间短,腹壁切口愈合几乎不易察觉(P

3.2 腹腔镜治疗异位妊娠大出血休克患者的安全性及可行性 腹腔镜手术治疗休克型异位妊娠一直存在争议。一般认为腹腔镜手术仅适合输卵管妊娠未破裂或者输卵管妊娠已破裂但血流动力学尚稳定的病例。我院的78例均在腹腔镜下顺利完成手术。腹腔镜手术的原则与开腹手术相同,手术时以头低脚高位对保证重要脏器的血液供应也极为有利,随着操作者的技术水平、熟练程度的不断提高,腹腔镜设备的不断改进,异位妊娠大出血休克患者在作好充分防范措施下也可手术。因镜下条件不同,其操作方法和手术要求也不一样,除必要的镜下技术外,还必须掌握大量血腹时气腹形成,血凝块取出,组织清除和盆腔冲洗的操作要领[4]。即使存在禁忌证,只要麻醉和手术配合得当,有相应先进的检测设备,也可成功完成手术。

3.3 腹腔镜保守性手术的可行性 腹腔镜手术时,患者头低脚高位,腹腔内血液瞬时流至上腹,至盆腔视野清晰,能迅速发现妊娠部位,并且电视屏幕下能将输卵管放大2~3倍,可彻底清除管腔内残留绒毛,配合先进的电凝设备,在保守性手术时能更好的发现出血部位,更准确的止血,较少输卵管损伤。而开腹手术由于其视野有限,必须在彻底清除积血后才能保留盆腔,使手术时间明显延长。本组患者腹腔镜组手术时间明显短于开腹组(P

3.4 保守性手术后输卵管通畅率及再孕率 本组经术后随访显示,术后保留输卵管通畅率92.3%,与开腹手术组无明显差异,受孕率67.9%明显高于开腹组(46.8%),这与腹腔镜手术损伤小,不易发生术后组织粘连,减少输卵管阻塞机会,及输卵管具有较强的再生能力有关。关铮[5]认为,输卵管粘连是影响再孕的重要因素,粘连程度可能与治疗后的间隔时间有关。

对未生育者,如需保留患侧输卵管,建议术中美蓝通液,确定双侧输卵管的通常情况,术后再进行输卵管通液1、2次,预防输卵管再粘连。手术中尽量不损伤输卵管黏膜皱襞,否则将导致出血,电凝止血将损伤输卵管内皮细胞,导致术后输卵管管腔狭窄甚至闭塞。若有活动性出血,切缘可予双极电凝、内凝或微波等止血。

总之,腹腔镜在治疗异位妊娠大出血休克患者中是安全的及可行的,异位妊娠行保守性手术时,腹腔镜由于其宽阔视野更具有优点。并且由于腹腔镜手术的微创,减少了术后粘连,使再妊娠率明显提高。对于有生育要求的休克型异位妊娠,在积极纠正休克的同时,腹腔镜保守性手术应为首选。

参考文献

[1] Tahseen S,Wyldes M.A comparative case controlled study of lapa roscoplc vs laparotomymanagement of ectopic pregnancy:an evaluation of reproductive performance after radicalvs conservative treatmentof tubal ectopic pregnancy.J Obstet Gynaeco,2003,23(2):189.

[2] 姜卫国.腹腔镜诊治宫外孕.山东医药,2003,43(24):59.

[3] 胡亦农,张师前.腹腔镜附件切除术与经腹附件切除术比较.国外医学妇产科分册,1995,22:249.

[4] 俞金龙,才驰华,黄淑馨.“三管一孔一脏器”技术在免气腹腔镜胆囊切除术中的应用.中国内镜杂志,2001,7(3):63 64.

[5] 关铮.微创妇科学.人民军医出版社,2004:413 416.