浅谈损伤控制外科技术在急诊外科多发伤救治中的应用

【摘要】 目的：评价损伤控制外科技术在急诊外科多发伤救治中的应用价值，分析新技术理论落实对患者预后影响。方法：在改进前，2015年1-10月医院共收治严重多发伤患者56例，改进后，2016年1-10月收治严重多发伤55例；落实的强化损伤控制外科技术主要包括限制性输血、脏器损伤控制技术、高致死性创伤控制等。结果：改进后出血量、凝血功能恢复时间、住院红细胞输注总量、ICU停留时间、住院时间均优于改进前，改进后血压恢复正常时间长于改进前，差异均有统计学意义（P

【关键词】 损伤控制； 急诊外科； 多发伤

doi：10.14033/ki.cfmr.2017.13.079 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2017）13-0149-02

创伤已成为人类死亡的重要原因之一，在我国创伤成为居民死亡的十大病因之一，成为36岁以下人群死亡的首位病因，且随着社会环境变化，交通工具的普及，创伤发病率仍呈快速上升趋势[1]。近年来，随着创伤发生、进展机制研究的深入，针对不同创伤的损伤控制理论与方法越来越完善。为进一步提高医院急诊外科多发伤的救治水平，医院于2015年10月末，尝试系统分析既往严重多发伤患者预后，强化损伤控制外科策略，于2016年落实，取得一定成效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

在改进前，2015年1-10月医院共收治严重多发伤患者56例，其中男35例、女21例；年龄21～53岁，平均（36.4±11.1）岁；ISS评分（35.3±6.9）分；受伤到获得救治时间（2.1±1.5）h；受伤部分（3.4±1.1）处；伴颅脑损伤21例，胸腔、盆腹腔脏器损伤11例，并发失血性休克31例，重度烧伤7例。改进后，2016年1-10月，收治严重多发伤患者55例，其中男35例、女20例；年龄20～57岁，平均（35.6±9.8）岁；ISS评分（34.6±6.5）分；受伤到获得救治时间（2.0±1.4）h；受伤部分（3.5±1.0）处，伴颅脑损伤18例，胸腔、盆腹腔脏器损伤12例，并发失血性休克28例，重度烧伤7例。两组患者年龄、性别、ISS评分、主要受创部位、受伤到获救时间比较差异无统计学意义（P>0.05）。

1.2 方法

1.2.1 改进前 采用简单的损伤控制理念操作，入院时进行ISS评价，建立多静脉通路，活动性出血无菌敷料填塞止血加压包扎，不稳定四肢骨折临时支架外固定，床边X线片检查，送CT检查，查血、备血及心电图等术前准备。立即手术，同时手术，腹腔内出血急诊剖腹探查，纱布或止血钳止血，去除污染，严重内脏损伤采用修补或切除治疗，颅内血肿神经外科医师去骨瓣减压或显微镜下钻孔减压引流，四肢开放性骨折，进行清创、冲洗、止血，必要时进行截肢。不稳定的骨盆骨折进行外固定。术后转送ICU监护。二期内固定手术处理骨盆骨折、无法保肢的损伤肢体。

1.2.2 改进后 在深入分析既往严重多发伤急诊外科救治工作后，认为应从以下几个方面进行损伤控制理念的改良。（1）对于失血性休克者，出血控制前，采用限制性液体复苏、限制性输血，血压控制目标在SBP达到或接近90 mm Hg，CVP控制在8～10 mm Hg，必要时联合血管活性药物控制血压，出血控制后，提高血压控制目标达到或接近正常水平，原则为CVP

1.3 观察指标

住院时间，出血量，凝血功能恢复时间，住院红细胞输注总量，血压恢复正常时间，ICU停留时间；预后指标，包括死亡例、植物生存/自行出院、重度残障率、残障率；严重并发症发生情况，包括器官衰竭、肺炎、败血症等。

1.4 统计学处理

使用Excel表记录数据，SPSS 20.0统计学软件进行计算，计量资料以（x±s）表示，两组间比较前，采用Kolmogorov-Sminmov法检验是否符合正态分布，若符合则采用方差后LDS-t检验，否则采用Mann-Whitney U秩和检验，计数资料以率（%）表示，两组间比较采用检验或Fisher精确性检验，P

2 结果

2.1 改进前后患者病情恢复情况及红细胞输注量比较

改进后出血量、凝血功能恢复时间、住院红细胞输注总量、ICU停留时间、住院时间优于改进前，改进后血压恢复正常时间长于改进前，差异有统计学意义（P

2.2 改进前后患者预后比较

改进后重度残障率、残障率、严重并发症发生率均低于改进前，差异均有统计学意义（P

3 讨论

绝大多数研究显示，损伤控制理论指导多发外伤急救可改善患者预后[2]。一项基于38篇文献Meta分析显示，相较于常规护理，采用损伤控制技术指导急诊外科多发伤治疗，可降低死亡率。其认为对于多发腹部穿透伤、腹部大血管损伤、多发内脏损伤、严重代谢性酸中毒、低体温、复苏、休克，及早进行损伤控制手术可改善患者预后[3]。本次研究尽管未得出强化损伤控制技术可降低患者死亡率、植物生存与自行出院的结论，但新的技术确实可改善患者预后，降低残障率、并发症发生风险。目前关于损伤控制外科技术仍远未成熟，随着研究的深入，特别是多器官衰竭、代谢性酸中毒、纤溶系统功能之间的相关性研究越来越多，直接影响损伤控制外科技术的实施[4]。

笔者所在医院在分析既往的急诊外科损伤控制技术的应用情况后，结合当前的研究结果，尝试引入限制性输血、脏器损伤控制技术、高致死性创伤控制等技术。对于创伤输血目前研究较多，主要集中在休克输血复苏上，研究显示过早过速的恢复血容量反而不利于患者损伤控制，提高血小板、血浆输注量，逐步恢复血压，有助于减轻输血过速造成的二次打击，动物研究也证实限制性液体复苏可减轻大鼠肠道黏膜损伤[5]。脏器损伤控制方法较多，目前主要针对胰腺开展，在过去对中严重的胰腺创伤常采用切除等更积极的策略处理，反而不利于患者的存活，对于严重的创伤，早期损伤控制，进行“桥接式”胰胃肠吻合，对于早期急救非常有益，有助于降低腹腔感染发生风险[6]。近年来，微创手术的进步也为早期损伤控制后期处理创造了条件，避免了二次开腹手术打击，规避了损伤控制分期手术二次手术风险，使患者获益[7]。研究中，在应用新的损伤控制外科技术后，严重并发症、残障率显著下降，同时出血量减少、ICU停留及住院时间缩短，凝血功能恢复更迅速，提示新的损伤控制外科技术落实确实可改善患者预后，加速患者康复。

损伤控制技术仍远未成熟，其并非一种技术，而是一种理念，通过阶段性的处理创伤，抑制疾病进展，帮助患者提高对手术的耐受，从而降低一期手术的打击，同时充分利用当前越来越先进的微创治疗技术，控制二期手术风险。目前，许多损伤控制外科技术仍缺乏足够的循证研究证实，如局麻下的硬膜外血肿引流术[8]。急诊外科医师需要积极总结经验，关注学术进展，逐步提高损伤控制外科技术水平等新的急救理念，提高抢救成功率，降低死亡率，缩短患者住院时间。

参考文献

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（收稿日期：2017-01-14）