双腔支气管插管行单肺通气麻醉68例分析

[摘要] 目的：提高双腔支气管插管行单肺通气的麻醉技术，降低手术风险。方法：选取本院2008～2009年双腔支气管插管行单肺通气麻醉患者68例进行回顾性分析。结果：68例患者双腔支气管插管均获成功，除7例血气胸患者因胸腔积血，在开胸后出现血压、脉搏、SpO2下降，其余61例患者手术过程生命体征正常。结论：双腔支气管插管行单肺通气具有防止分泌物和血液感染、提供良好手术视野的作用，可以有效降低手术风险，值得应用推广。

[关键词] 双腔支气管；单肺通气；气管插管；麻醉

[中图分类号] R614.2 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2012）01（a）-068-02

双腔支气管插管是胸科手术中的常用方法，该方法不仅便于操作，而且有利于增强对双侧气道的控制，促进手术顺利实施，降低手术风险。通过双腔支气管插管行单肺通气，可确保健侧肺免受感染。因此，使用科学的麻醉方法和插管方法对于患者的治疗过程至关重要。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾分析选取本院2008～2009年共68例双腔支气管插管行单肺通气麻醉患者。其中，男性42例，占61.76%；女性26例，占38.24%。患者年龄分布为32～74岁。手术分级为Ⅰ～Ⅲ级。10例患者为急诊手术，58例患者择期手术。手术类型：3例纵隔肿瘤切除术，5例肺大疱切除术，7例血气胸开胸探查清创止血，14例食管癌根治术，39例肺癌行肺叶切除术。手术部位：47例患者行左侧双腔管，21例行右侧双腔管。

1.2 麻醉方法

1.2.1 深静脉留管、双腔支气管插管加硬膜外麻醉 在胸段的硬膜外腔置管，将0.25%布比卡因或0.375%罗哌卡因10～15 ml进行注入，同时对阻滞平面加以测定。静脉诱导使用0.05 mg/kg的咪哒唑仑、4～6 μg/kg的芬太尼、1～2 mg/kg的丙泊酚、0.10～0.12 mg/kg的维库溴铵，使用丙泊酚微泵持续给药4～6 mg/（kg・h）为患者维持麻醉，并间断追加芬太尼、维库溴铵。

1.2.2 加硬膜外麻醉，间断追加局部麻药 手术进行过程中，根据时刻监测的患者体征，应注意适当调整用药。另外在术后镇痛方面，可采用泵静脉或者硬膜外自控减轻患者疼痛。

1.3 插管方法

采用双腔支气管插管的方法，诱导前听诊患者双肺部的呼吸音，确定适合插管后开始诱导。成功诱导，声门显露充分后，插入声门导管，拔出导芯，然后调整导管两腔中线，确保导管准确对应主支气管。缓慢推入一侧主支气管，遇到阻力则停止，插管的深度为（29±2） cm，连接双腔接头，运用听诊法定位，辅助吸痰管通畅法确定导管的位置。确认定位准确且双肺隔离满意，单肺通气时气道压小于40cmH2O，则可以开始固定导管，安置患者的，并重复听诊几次，确保无误后手术开始[1]。在插管过程中，如左侧开胸不涉及左支气管时，应尽可能选择左侧管。

1.4 手术监测

双腔支气管插管行单肺通气麻醉后，不可忽视监测患者各项生命体征。应对患者麻醉过程施行连续无创监测心电图（ECG），动脉血压（NIBP），指脉搏氧饱和度（SpO2），气道峰压（Ppeak），呼气末二氧化碳分压（PETCO2），以及气道平均压（Pmean）等。如遇指标出现波动，应调整用药，并采取相应处理措施。

2 结果

68例双腔支气管插管均获成功。手术过程中，单肺通气时间保持在40～210 min，手术时间控制在60～280 min。11例患者单肺通气后出现80%～85%的SpO2下降。其中需调整导管位置6例，通过吸净气道内的痰液或血液后SpO2恢复至97%的患者3例，2例患者根据生命体征调整参数，行通气侧肺PEEP、SpO2可维持在95%以上。安置后，有3例患者肺听诊不满意，经过进一步调整至满意。7例血气胸患者因胸腔内存有积血（1 800～2 500 ml），开胸后出现血压骤降，脉搏和SpO2均出现下降，处理方法采用迅速扩容、输血、多巴胺，而后恢复至正常。其余61例患者手术过程生命体征正常。

3 讨论

双腔支气管插管行单肺通气的优点在于通过双侧肺分离，保护健侧肺免受分泌物和血液的感染，手术视野良好，因而手术风险低[2-4]。但是这一方法的技术要求高，手术应注意以下问题：

3.1全面的术前访问

无论是急诊手术还是择期手术，术前医生都应对患者的病史详细询问，防止任何病史信息的遗漏，如果需要还应测量患者的支气管口径，以便于选择适合患者的导管。此外，双腔支气管插管行单肺通气的患者中，有相当比例的肿瘤患者，例如本组病例中的肺癌和食管癌患者53例，已占所统计病例的77.94%。多数患者在手术后都需要进行若干周期的化疗治疗，化疗给患者肺部带来的损伤必须受到重视，以降低麻醉风险。所以医生不仅要询问患者的病史，曾经实施的手术，还要对患者接受化疗的时间有所掌握。

3.2 确保导管定位的准确科学

双腔支气管插管行单肺通气麻醉中，一般情况下认为如果是左侧开胸手术，则选择右侧管；反之，如果是右侧开胸手术，则选左侧管。但是临床上因为右侧双腔管经常会因为右肺解剖的特点，使右上叶产生通气不良，甚至双肺无法有效隔离，此时如果左侧开胸不涉及左支气管，可选择左侧管[5-6]。本组病例中，有23例左侧使用这一方法，手术均顺利完成。而且患者插管后，由于需要经过安置，可能会引起导管位置的滑动，本组共6例出现导管位置变更，所以务必在术前反复听诊，确保导管位置无误后方能手术。对于ASA Ⅲ的患者，术后不宜勉强拔管，在此期间，可以对导管进行更换，使用普通气管导管，并注意防止并发症。

3.3 选择适合患者的麻醉方式

麻醉方式的选择需要以手术安全和减轻患者痛苦为依据，避免使用抑制缺氧性肺血管收缩（HPV）的物和方法，可选择静吸复合或硬外加静吸复合的麻醉方法[7]。本组28例选择复合硬膜外腔阻滞，辅助局部麻醉，其作用在于减少患者疼痛的同时，降低对物的用量。使用丙泊酚也是为了消除对HPV的影响。麻醉要保证平稳安全，注意为患者提供输氧，减少单肺通气的时间。患者经过麻醉后，在手术实施的过程中血压下降比例不应超过原值的20%。一旦患者在手术中出现锁骨下静脉出血、且出血量大的紧急情况，需适当使用麻黄素提高血压。

3.4 控制手术并发症的产生

肺泡长期萎陷的危险是导致表面活性物质的减少，而且随着毛细血管通透性增加，患者可能出现肺水肿。它是双腔支气管插管行单肺通气手术中比较严重的并发症，如果肺萎陷的时间太长，将会使潮气量增大，所以手术过程应保持术侧肺萎陷的合理时间。特别是对于急性创伤血气胸患者，在量多的情况下应置胸腔引流[8]。本组68例患者均注意尽可能降低术侧肺萎陷时间，因而手术并发症也得到控制。

3.5 严格监测患者生命体征

双腔支气管插管行单肺通气麻醉存在一定的手术风险，时刻监测患者生命体征对于增强手术的稳健性、应急问题处理的主动性非常重要。本组68例患者均严格监测NIBP、ECG、SpO2、PETCO2、Ppeak、Pmean及其他相关指标，在血压、脉搏、SpO2等指标出现波动时，及时采取措施，避免了意外情况的发生。

[参考文献]

[1] 邢珍,朱红霞,董跃华,等.双腔支气管插管单肺通气对气道高反应患者气道压及肺内分流的影响[J].河北医药,2009,31(23):28-30.

[2] 夏晴.双腔支气管导管单肺通气在肺结核26例胸科手术中应用[J].交通医学,2011,25(1):82.

[3] 章云飞,冯艳平.Coopdech封堵支气管导管和双腔支气管导管用于单肺通气的比较[J].中国误诊学杂志,2009,9(24):76-77.

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[6] 杨川,易蓉,张友才.联合麻醉2185例临床应用效果分析[J].西部医学,2010,22(8):80-82.

[7] 常立华.双腔支气管导管单肺通气在电视胸腔镜下肺大疱切除术中的应用[J].山东医药,2010,50(3):66-67.

[8] 王伶俐,肖少华.双腔管法行单肺通气麻醉时临床常见的问题[J].中华临床医师杂志(电子版),2011,20(8):174-175.

（收稿日期：2011-09-26）