肝病实脾理论初探

300150天津中医药大学第二附属医院

摘 要 对肝脾两脏的关系和“肝病实脾”的机理及临床应用作以介绍。“肝病实脾”首见于《难经》、《金匮要略》，此法不但是防止肝病发展变化的积极措施，也是治疗肝病的重要治则。实脾是指运用益气健脾助运的方药调补脾脏，使脾气旺盛。

关键词 肝病实脾 初探

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2011.11.006

“肝病实脾”历史渊远，首见于《难经》、《金匮要略》，然在《内经》中即有相关论述。先师仲景、李用粹、叶天士等历代医家都在著书中阐述“肝病实脾”观点，他们继承了《难经》、《金匮要略》中“知肝传脾，当先实脾”既病防变的理论，根据自然界与人体及机体内部脏腑的相关整体观念，在实践中不断充实“肝病实脾”的理论基础，使其得到充实和发展。

肝脾两脏的关系

肝与脾生理上相互依赖：肝属木，为厥阴风木之脏，藏血而主疏泄，体阴而用阳；脾属土，为仓廪之官，统血而主运化，为气血生化之源。两者在生理上相互为用，犹如春天之土和木荣，勃勃生机。表现为脾在运化水湿功能的障碍，即肝郁脾湿；脾不能升其清阳之气，不能转输精微物质至脏腑，出现气血虚损，即肝郁脾虚。

肝与脾病理上相互影响：肝木正常疏泄则使脾土在一定范围内发挥作用，即五行中之木克土。如病理原因导致肝气过旺，疏泄太过，即形成了“肝木乘脾土”的病理状态。反之，若脾胃虚弱，也可引起肝木来乘，此即脾虚肝乘。两者均是“木克土”的正常生理关系被破坏而成“木乘土”的病理状态。秦伯未在《谦斋医学讲稿》中说：“肝疏泄太过，其性横逆，肝郁则疏泄无能，其性消沉”。

肝病实脾的涵义

“肝病实脾”是指在肝病的治疗过程中要实脾。实脾就是指运用益气健脾助运的方药调补脾脏，使脾气旺盛。临床常用的实脾中药有党参、黄芪、白术、茯苓、山药、薏苡仁、大枣、炙甘草等；方剂有四君子汤、六君子汤、参苓白术散、补中益气汤、异功散等。

肝病实脾的机制

气机方面：脾居中焦，升清而降浊，使脏腑之气来回转输通利而不停不滞，为气机升降之枢。通过“实脾”，使脾气健旺，中州气机升降有常，脾气上行携肝气上升，胃气下降使胆亦从之，从而有利于气机的疏通。

气血方面：脾统血，肝藏血。通过“实脾”，使脾胃强健，气血化源充足，有助于肝对血液的调节，使腹大坚满、胁腹攻痛、身出血痣、肝掌及口渴不欲饮、大便色黑之瘀血内停的肝病患者易救。

水液代谢方面：脾主运化水湿，促进体内水液的代谢。通过“实脾”，使脾气旺盛，水湿得以运化，体内停水得运，蓄水得行，湿邪易除，有利于三焦的疏利和水道的通调，使胁下胀满疼痛，腹部胀大触之如囊，神疲倦怠，纳差，便溏之水湿内停的臌胀患者易于治疗。

消化方面：脾主运化水谷精微，通过“实脾”，使脾健运、消化、吸收、运输功能旺盛，确保胃肠通利，有利于胆汁的输送、排泄；胆道通畅，促使“肝之余气”的溢泄并发挥其正常作用。使口苦，面目俱黄的黄疸患者易治。

肝病实脾的临床应用

培土泄木法：适用于肝实邪盛，恃强凌弱而木旺乘土，使脾胃功能受伐的肝旺脾虚者。症见口苦，嗳气，胁肋胀痛，脘腹痞满、食后尤甚，体倦乏力，面色苍白，便溏纳差，舌质淡苔白，脉沉弦无力。方用四君子汤合四逆散加减。

例1【sup】［1］【/sup】：患者，女，31岁，患乙肝2年余。自诉口苦，胁肋胀痛，腹胀纳呆，乏力，便溏。查体：肝脾肋下刚及，舌质淡红苔白，脉沉弦无力。查肝功能示：转氨酶轻度升高。B超示：轻度肝损伤。西医诊断：慢性乙型肝炎。中医诊断：胁痛（肝郁脾虚型）。治以疏肝理气，健脾和胃。方用黄芪15g，党参10g，茯苓10g，白术10g，柴胡10g，枳实10g，芍药10g，香附10g，薏苡仁15g，陈皮10g，砂仁10g，延胡索10g，甘草10g。水煎服，服药7剂后症状减轻。守法加减治疗月余，基本痊愈。

健脾化湿法：适用于肝病传脾，脾虚湿困，运化失职者。症见头晕、乏力，四肢酸困，脘闷、纳呆、泛恶，口干不欲饮，溲黄，便溏，或有黄疸，舌苔白腻，脉濡细或滑数。方用参苓白术散为主，兼湿热者可合茵陈蒿汤。

健脾化瘀法：适用于肝失疏泄，脾失健运，气滞湿停、络瘀之虚实夹杂者。症见胁下刺痛有定处，拒按，肝脾肿大，形体消瘦，面色青紫，头晕神疲，腹胀食少，舌质紫暗或有瘀斑，苔白腻或花剥，脉细涩或沉细。方用归芍六君汤合失笑散，或用膈下逐瘀汤加减。

例2【sup】［2］【/sup】：患者，男，45岁，患乙肝4年余，肝功能长期异常。自诉近1个月来倦怠乏力，腹胀纳呆加剧，胁下刺痛时作，便溏。查体：面色少华，肝脾肋下均可触及2cm，左颈有2颗蜘蛛痣，可见肝掌，腹壁静脉曲张，舌质紫暗苔白腻，脉沉细。查肝功能示：转氨酶中度升高，白、球蛋白比例倒置。B超示：肝硬化，脾大。西医诊断：慢性乙型肝炎活动期，早期肝硬化。中医诊断：胁痛（湿瘀阻滞型）。治以健脾利湿，化瘀通络。方用党参15g，茯苓10g，白术10g，陈皮10g，半夏10g，当归10g，芍药10g，薏苡仁15g，五灵脂10g，蒲黄10g，鸡内金10g，生姜3片，大枣5枚，甘草10g。水煎服，服药17剂后症减轻。

补脾益肾法：适用于肝病日久，伤脾及肾，气血亏虚者。症见两胁隐痛时作，遇劳加重，喜按。脾肾阳虚则兼见形寒，面色少华，倦怠嗜卧，脘闷纳少，便溏，腰膝酸冷，阳萎遗精，舌淡胖苔白，脉沉细而弱。方用附子理中汤加减。阴虚者兼见面红，口干欲饮，腰膝酸软，盗汗，五心烦热，神疲耳鸣，舌红少苔，脉细数。方用滋水清肝饮加减。

健脾行水法：适用于肝病晚期，肝木乘土，土不制水，水湿泛滥者。症见腹胀大有水，按之柔软，纳差，尿少，下肢浮肿，大便溏薄，形体消瘦，舌淡胖苔白腻或白厚，脉弦缓或滑缓。方用实脾饮合五苓散加减。

总之，肝脾两脏相互滋生，相互制约。脾脏功能的好坏直接影响肝病的恢复与发展。“见肝实脾”是遵循未病先防、已病防变之旨，“实脾”意在顾及后天之本。可见，“见肝实脾”不但是防止肝病发展变化的积极措施，也是治疗肝病的一项重要原则。

参考文献

1 段柏林.略论肝病实脾及其临床应用［J］.江西中医药,2008,29（2）:21.

2 张桂明.益气健脾法与慢性乙型肝炎［J］.新疆中医药,1995,（2）:5.