应用信息技术对病历质量进行管理

摘要：目的 通过应用病历质量管理系统对病历质量进行实时监控和管理。方法 对病历质量管理系统各种监控功能熟悉，熟练掌握操作方法。结果 医生能及时更正病历中因各种原因导致的缺陷，病历缺陷更正率提高，病历质量相对以前更加完善。结论 通过应用信息技术对病历质量进行管理，有效提高了医生的工作效率，降低病历缺陷错误率。

关键词：电子病历；病历管理；病历缺陷

病历是医务人员记录疾病诊疗过程的文件，是医院医疗、教学、科研工作的重要资料。病历质量的高低不仅反映基础医疗水平质量和医院规范化的管理水平，同时也是法律的主要依据。病历质量管理主要包括两方面内容，即病历管理质量和病历书写质量[1]。

随着医院信息化建设的发展，病历由传统手工书写转向计算机打印，电子病历的出现方便了医务工作者们书写和查询病历，但由于电子病历系统更偏重病历书写的部分，缺少对病历质量全面、整体的管控功能，更不能与医院的管理流程和制度紧密结合[2]。为了实现对全院病历即时、全面、高效的质量控制，我们使用了由天津市百泰网络科技有限公司专门针对部队医院开发的《病历质量管理系统》。该系统能够实时核查环节病历的形式质量，并且该系统完全符合国家、军队制定的病历管理规定要求，能够利用自动化技术辅助质量管理部门及时、有效对病历质量进行全面检测和管控，并规范医生的病历书写行为。

1病历质量监控自动核查

病历质量管理系统依据卫生部《病历书写基本规范》、《医疗护理技术操作规范》（第四版）、《军队医疗病历书写与管理规则》设计开发了病历自动核查功能，对病历质量自动化核查预警条件超过80项、300多个检测点，检测范围包括了填写项自动核查、关联性自动核查、病历内容（内涵）自动核查，基本上除了必须依靠人工检测的手签名、纸质文档、深层内涵质量之外，都实现了计算机自动检测。并且这种检测是对全院病历100%覆盖，而不是以往依靠人工的小范围定量检测或抽检[3]。

1.1填写项自动核查 主要核查内容是否填写，以及字数和文字是否符合规范。例如：病案首页中入院诊断、确诊日期、确诊天数、住院天数、出院科室、入院科室及时间等是否填写；出院诊断中确诊日期、出院情况、治疗天数等是否填写。

1.2关联性自动核查 主要查一致性和关联性的内容是否正确。例如：有手术信息，自动核查是否有术前讨论、术前常规检查、手术记录等相关内容；有输血医嘱，自动核查是否有相关检验项目结果；结合时限性自动核查功能，落实三级检诊制度；首页中血型、传染病检验结果是否与实际检验结果一致。

1.3病历内容（内涵）自动核查 主要依据关键字自动核查病历内容中的问题。例如：拷贝病历，对比是否有超过95%的文字相同；入院记录的现病史中根据关键字"食、便、眠"判断是否描述了患者发病后的饮食、二便和睡眠情况；根据关键字"术、输、血"判断既往史中是否缺少手术史、输血史等。

1.4自动核查评分 被计算机核查出的病历质量问题将自动扣分，如果医生进行了更正，则分值可自动返还给该份病历。同时，系统可设定如病历形式质量的自动核查分值低于90分，则病历不允许归档，直至医生按照要求进行更正。

2病历质量监控人工核查

对于计算机不能自动核查的病历内容，系统提供了人工检测辅助功能，能够大幅提高人工检测效率，从而起到降低劳动强度、扩大检测范围的效果。

2.1根据自动核查分值定向检测 该系统可以根据病历质量自动核查的分值对病历进行排名和筛选，质控人员可重点关注低分病历进行检测，缩小检测范围，提升质控效果。

2.2针对特定质量缺陷进行检测 该系统可根据自动核查结果，筛查出存在某类缺陷的病历，质控人员可定向检测各类缺陷的病历，这可以让质控工作更能抓住重点，有侧重的进行检测与管理工作。

2.3病历数据集中浏览功能 该系统提供的病历数据集中浏览功能"医疗行程图"，能够以每7d为1个时间周期，纵向关联显示患者的体征、住院天数、护理等级、抗生素使用情况、医嘱、病程、检查、检验等数据信息，从而极大的提高了人工检测病历的效率。

2.4病历质量缺陷数据库 该系统提供一套内置的病历质量缺陷数据库，该数据库根据国家、部队各项规定进行设计，并且可以灵活的维护缺陷分类、缺陷描述以及扣分分值、分限等内容。人工检测时只需要点击病历中的缺陷内容，再关联对应的缺陷点，系统就能够自动记录缺陷、扣分并将缺陷信息通知到临床医生。

2.5病历缺陷指导与沟通功能 该系统支持上级医生、科主任和质控人员在浏览检测病历时，向医生即时反馈缺陷情况，并可以使用在系统显示的病历内容上标注说明的方式对医生进行指导。即缩短了沟通时间，也提高了沟通效率

3病历质量统计与分析

该系统提供大量统计查询和报表功能。①在书写病历过程中，可以对病历运行缺陷统计以及缺陷明细统计，能及时掌握缺陷点并更正。②在终末也能运行缺陷统计以及缺陷明细统计，确保病历质量最终达到标准要求，不漏掉任何一个缺陷。③还能以科室和医生为单位对缺陷点进行统计，这样能更好的掌握各科室和各医生在应用系统中的情况。

这样一来，系统方便了管理人员对全院病历质量进行了解以及确立下一步管理方案。

4应用效果

4.1自动化的全面筛查病历质量缺陷 使用该系统能够利用计算机立即实现对全院100%病历的自动核查，这样质控人员只要审查计算机不能完成的部分即可，从而实现了病历质量的全面普查，见效很快。

4.2极大提高工作人员工作效率 使用该系统能够将质控专家由繁琐的形式质量审查中解放出来，进行病历深层内涵质量的检测工作。以往对病历形式质量的审查、书写时间的监测以及对医生不断的提醒指导占据了质控专家的绝大部分日常工作时间，导致很难开展对我院病历内涵质量的深入检测。该系统可以帮助质控专家由低层面的病历形式质量检测转入到更深层次的内涵质量检测工作中去，从而有助于我院提升整体病历质量管理的水平。

4.3真正落实病历质量管理制度，规范医生书写行为，保证病历合格率

5结论

通过运行病历质量管理系统，实施对病历的实时监控和管理，对日常医疗行为进行有效控制，不仅提高了病历本身的质量，也规范了医疗行为，减少医疗差错。最终实现医院病历质量管理科学化、规范化和合理化，确保医疗安全。

参考文献：

[1]王怡.病历书写中存在的问题及其法律后果[J]中华医院管理杂志，2002，18（12）：744-745.

[2]王桂榕.电子病案与医疗质量控制[J].中国病案，2007，8（2）：23-24.

[3]哈丽阳，陈中伟，迟名伟，等.基于电子病历的病案质控思索[J].中国数字医学，2014，9（6）：113-115.