外科医疗事故及纠纷的因素与预防

《医疗事故处理条例》施行对正确处理医疗事故，维护医疗秩序，保障医疗安全起到了十分重要的作用。各级医疗单位在提高医疗服务质量的同时，如何维护医患双方合法权益，妥善处理医疗纠纷，防范医疗事故的发生，成为医疗工作中的首要任务。根据近几年参加地方医疗事故鉴定及多年的临床工作经验，现就外科易引发的医疗事故(纠纷)原因及防范措施分析介绍如下。

一、外科易引起医疗事故的常见原因

(一)只顾朋友关系，违反医疗制度，引发医疗事故

患者男，34岁，晚上10点，因酒后骑摩托车摔伤后，步行到县医院就诊;值班大夫与该患者私人关系密切，查体未发现异常;在没有挂号、开具任何检查单的情况下，带领病人分别做了血RT、尿RT、胸部透视、肝脾B超检查，均未发现异常。由于患者感觉右上腹部疼痛，医生即给予口服云南白药，静脉输人抗生素，留院观察治疗。次日早上7时余，再次查房时，发现患者右上腹隆起，有明显压痛，肝区叩击痛(+)，经腹腔穿刺抽出不凝血。随即住院手术治疗，术中发现肝脏隔面破裂，由于患者血型为AB型，失血较多，医院血量储备不足，距离市血站路程较远，终因抢救无效而死亡。

(二)同事间相互低毁或泄露医疗秘密，引起患者误解，诱发医疗争议

患者女，38岁，石油公司经理;因右股骨下1/3斜型骨折而人院。某县医院两名医生给予手术;术前两人对内固定方法有异议，一人主张用骨圆针交叉内固定，另一位希望用钢板内固定;术者用骨圆针交叉内固定加钢丝绑扎法给予治疗，石膏外固定。由于患者肥胖，活动较早，术后出现了断端对位不佳的情况。随后患者把医院告上行政主管部门，申诉理由为:医院为何不采取对患者更有利的钢板内固定(另一大夫主张的)，而且不告知病人。

(三)工作责任心不强，住院期间查体不仔细，引发医疗纠纷

患者男，30岁，由于车祸致右侧肋骨骨折和左胫骨、用卜骨粉碎型骨折;某县医院给予肋骨骨折外固定，右胫骨排骨粉碎型骨折内固定加石膏外固定。4周后X线拍片对位对线良好，出院回家体养。3个月后，患者出现右股骨颈骨折，要求医院赔偿。根据举证倒置的原则，医院没有足够的证据说明再次外伤造成新的骨折，被认为查体不仔细，股骨颈骨折漏诊，延误了治疗，判定为医疗事故。

(四)工作粗放，未履行告知义务，造成患者极度不满

患者男，因左侧肩锁关节脱位行左侧肩锁关节复位克氏针内固定术。患者住院n天，未给病人拍片检查，也没有告知复位情况和石膏去除时间及功能锻炼方法沮个月后到医院透视检查才发现复位不成功，5个月后行二次手术;造成患侧肩关节功能50%以上丧失，构成医疗事故。

(五)因工作中的失误，术后检查不全面，引起医疗争议

一位胸12锥体压缩性骨折并截瘫病人，行切开复，位，胸n椎板减压术“AF”内固定术，术后未做影像检查。一年后，在另一家医院检查时，发现将“AF”螺钉打在了已骨折的胸12椎体上，椎体滑脱没有纠正，临床表现没有明显好转。患者认为没有达到手术目的，反而造成新的损伤，出现高位截瘫，丧失自理能力，要求医院补偿损失。

(六)病历保管不善，医疗文书丢失，有理变无理

一位16岁男孩在亲戚家突患急性阑尾炎住进医院，经过治疗症状减轻;但是，体征明显，血象明显升高;病人要求出院回家治疗;鉴于患者病情医生建议继续住院手术治疗;经反复劝说无效，签署“自动要求出院协议”后出院。第二天，患者再次以“阑尾穿孔、急性腹膜炎”而住院。由于患者病情较重，不幸死亡。患者家属将医院告上法庭;理由为:医院不作为，急性阑尾，炎不给以手术，而让病人出院;院方认为:反复劝说无效，签署“自动要求出院协议”后才让患者出院;患方要求提供证据，院方发现“自动要求出院协议”不翼而飞，不知去处，有理变无理。

二、外科常见医疗事故的分析

本文的6个病例从不同的角度反映了在医疗行为中容易出现的漏洞和问题。第一例，值班医生认为与病人关系密切，为了给患者节省检查费，在没有办理任何手续的情况下，做了相关检查。其不知该行为违反了医疗制度，当医患双方发生纠纷时，院方无法出具对医院有利的证据如:已为病人做全面检查，检查时各项指标正常，治疗及时，没有延误病情等，无法证明医院不是造成患者死亡的主要原因，结果使医院经济和信誉受礴到损失。第二例，是由于同事间相互低毁或医疗泄密引发的纠纷。在整个治疗过程中，医疗方案的确立有时需要全科多次讨论才能确立，意见分歧是经常发生的事情，关键是哪种方案更有利于病人;治疗方案一旦确立，就要尽力去共同完成，并在治疗中不断改进;而不是到处宣扬自己的正确，别人的错误，更不应把内部的分歧告诉病人，引起不该发生的事情。第三例，患者住院时多处骨折，掩盖了股骨颈骨折;致使出院后才发现，已失去最佳治疗时机，加重了患者的痛苦。但不排除再次受伤而引起，关键是医院没有证据，如果住院期间检查仔细，早期发现股骨颈骨折或者没有股骨颈骨，折，在病历或病程记录上记载清楚，就不会引发医疗纠纷。第四例，属于医务人员责任心不强，工作没有做到位，应该做的检查没有做;这里面可能有两种因素:一是盲目自信，认为手术没问题，没有拍片检查;二是知道肩锁关节复位不成功，存有侥幸心理，认为时间久了可能自愈。不管是哪种心理，都没有尽到医生的责任，都是不负责任的表现。第五例，除有第四例医务人员责任心不强外，还有设备不全，技术不过关的因素。第六例，尽管各项工作都做的比较全面，但关键时期丢失了有利的证据，使医院变主动为被动。

三、防范措施

(一)树立法律意识，加强工作责任心

随着卫生管理体制的改革和《关于民事诉讼证据若干规定》中医疗侵权诉讼“举证倒置”以及《医疗事故处理条例》的实施;病人的法制观念逐渐增强，对医疗服务质量的要求越来越高。作为医务工作者，要牢固树立“生命所系，健康所托”的责任意识，平时还要加强法律知识的学习，依法办事，在维护病人的合法权益的同时，要学会依法保护自己，防范医疗差错事故的发生。

(二)严格执行规章制度，规范医疗文书，提高业务技术水平

严格按照医院的各项规章制度办事，合理检查，合理用药，尊重病人的权利，履行告知义务。加强院内、科内的团结与协作，是每一位医务人员应该格守的职业道德，也是预防医疗差错事故的关键。

规范医疗文书，做好文书保管工作。要充分认识到医疗文书在医疗纠纷中的重要作用;医疗文书是解决医疗纠纷、判断法律责任等事项的法律依据，医疗单位必须规范医疗文书的管理。

根据我国有关法律规定，医疗纠纷实行举证倒置，医院更应加强自我保护，加强医疗文书的管理，避免由于病历书写不及时，病程记录不全面，部分医疗文书丢失，不能有力举证，使得医疗机构处于被动地位的现象发生。同时在开展新技术，新业务时，要严格执行诊疗、护理规范，循序渐进，量力而行。

(三)尊重病人的知情权，做好各项记录，防患于未然。

向患者及家属介绍病情，尊重患者的知情权，是医疗机构及医务人员的法定责任和义务。在发生医疗争议时，知情同意书是具有法律效力的书证，有利于“举证责任倒置”。医疗行为具有潜在的危险性，尽管医务人员尽职尽责，但由于疾病的变化、患者个体的差异、药品的副作用等都有可能造成对患者的伤害，易于引发医疗纠纷。所以，医务人员在工作中，要尽到告知义务，尊重病人的知情权，做好各项记录，防患于未然，更好地保护自己，更好地为患者服务。