外伤性肝破裂的手术治疗

（兴安界首中西医结合医院广西桂林541306）【摘要】目的：本次研究主要是来研究探讨外伤性肝破裂的手术治疗。在目前，我们知道治疗严重肝伤的重要手段是手术治疗，部分轻度肝外伤可采用非手术治疗。而且，在现在看来，早期及时的诊断是外伤性肝破裂处理的关键。在目前，外伤性肝破裂的最常见致伤因素是交通事故，遭遇交通事故的患者在肝破裂时大部分都还会有一些合并伤，所以在对患者进行抢救的时候一定要将肝破裂与合并伤在诊治上的先后、主次关系妥善处理好；在现今的手术技术条件下，还有很多难题，比如合并近肝静脉损伤和多发性台并伤的肝破裂的处理等，在这种条件下，有推广应用的价值的是常温下全肝血流阻断修补近肝静脉损伤，这是一种比较简单易行的方法。【关键词】外伤性肝破裂；手术治疗【中图分类号】R473 【文献标识码】B【文章编号】1004-5511（2012）04-0133-01 肝破裂是一种较为常见的腹腔内脏伤，大家都知道，外科常见的急腹症就是外伤性肝破裂。在现在经济的迅速发展，人们生活水平的日益提高，在人们的口中，交通意外也渐渐多了起来，所以重大的外伤发生的几率也大大提高了［1］。在外科室，以及在平时的临床实际工作中，我们并不多见单一的肝破裂，因为肝破裂通常都会有合并症，一般都会合并有腹内或腹外脏器的受损等，在对外伤性肝破裂这类伤的治疗中，对于肝破裂本身以及肝破裂类型或者肝破裂程度等都不是特别重要，最重要的是在外伤性肝破裂发生后是否能及时采取急救措施、以及采取的措施是否得力以及合并伤的程度等。在开放性腹部损伤中肝破裂的发生率约为30%，在治疗肝破裂手术中突发死亡的为8%。在对肝破裂患者进行治疗的过程中，医务人员要追及时止血以及清除失活的肝组织和充分引流是治疗的原则［2］。1. 伤后手术时间对外伤性肝破裂预后的影响在患者受伤后，医务人员要首先尽一切力量进行抢救，在抢救过程中，要注意患者会有3个死亡的高峰：首先第一个高峰就是患者的猝死，即在患者受伤后数分钟内没有及时的医务人员进行抢救，因此患者就现场死亡。其次是患者死亡的第二个高峰，即是在患者受伤后的24个小时内遭遇到创伤。在遭遇到创伤的早期，患者也容易死亡，可能是因为患者颅内出血、血气胸、肝脾破裂等严重情况，在这种情况下死亡的人数约占总死亡人数的30％。出于这个原因，所以在患者受伤后，及时的抢救处理就显得至关重要。在这段时间内，患者由于失血迅速，很多功能都处于紊乱状态。但是如果患者在这个阶段抢救及时，那么大多患者就可以存活；最后一个高峰期即是第三个高峰是在伤者伤后数天到数周内，在这个阶段死亡的患者多属于创伤后有着严重并发症，这个死亡率大约占20％。目前在在大多数医院都强调与时间赛跑，时间就是生命，时间就是金钱。还要注意患者手术后的护理也是至关重要的［3］。2．手术治疗2.1手术前治疗在对患者进行外伤性肝破裂手术时首先对患者进行切开大隐静脉的手术或在锁骨下静脉将其穿刺并置管，在手术过程中，一定要保证抢救的输液在通道中畅通，另外，使用动态来监测中心静脉压的变化。如果在手术之前，给患者进行快速输入胶体液或全血l000ml而CVP仍然不能提高时，则要详细检测合并肝后下腔静脉的损伤，检测完了之后要及时果断的采取手术治疗；补充患者体内的血容量并动态监测血红蛋白和红细胞压积，在体内使得各项数据都恢复正常后再开始手术。2.2肝外伤手术的治疗的原则是确切止血、彻底清创、通畅引流。(1)止血

肝脏外伤的止血方法有很多，如创口直接缝合、创口填塞大网膜或止血纱布后缝合、肝固有动脉结扎、腹腔镜下肝固有动脉造影和栓塞、肝门阻断等等，对创口较深的肝外伤，往往需要同时使用多种方法联合处理，方能达到止血目的。有时对创口呈星芒状且较深的肝外伤，为了能确切地止血而实施不规则的肝叶切除后，直视下缝合、结扎受损的血管或胆管。肝创面渗血的，也可以使用电凝止血。严重的肝外伤病情往往非常凶险，对于这类的患者，我们要及时以及迅速控制得控制患者的出血，这才是决定严重肝外伤患者生死的关键。简单而有效的方法就是：迅速阻断肝门，用双手直接压迫肝破裂创面或采用肝周纱布堵塞。用导尿管阻断肝门，常温下阻断入肝血流30min是安全的。在肝门阻断后，用指折法扩大肝裂口，暴露损伤的血管和胆管，直视下结扎或修补，术后再出血发生率低。术中如果见肝裂伤口向后顶部延伸至肝后区接近下腔静脉，尤其存在血肿或有活动性静脉出血，阻断第一肝门不能控制出血，搬动肝叶时从肝后汹涌出血时，则应考虑主肝静脉和肝后下腔静脉损伤。此时应迅速用纱布垫压迫肝脏暂时减少出血，直接阻断全肝血流，然后缝合修补静脉裂伤。必要时切除右半肝，直视下结扎或修补。肝周纱条堵塞也是处理主肝静脉和肝后下腔静脉损伤的有效方法［4］。(2)清创

严重的肝脏钝性伤，肝脏伤创沿不齐，有的有较多的失活肝组织。为了充分暴露出血部位、预防术后感染，手术中要清除失活的肝组织。(3)引流

为了及时了解创面的出血情况、预防膈下感染，肝破裂修补应常规于肝下间隙放置引流管。当出现以下情况是应同时行胆总管T管引流：肝外伤累计三级以上胆管的；肝破裂合并有胰或十二指肠破裂的；肝段以上的部分切除的；严重肝外伤使用纱布填塞止血的；肝破裂后再次出血并有胆汁性腹膜炎的。2．3在手术后应该注意的事项：在手术结束之后，有很多需要患者及患者家属应该注意的事项：1.首先保证患者的腹腔内引流通畅，在患者体内负责引流的引流管不应该过早地拔出，在患者进行手术后，为了防止患者的伤口不发炎以及不会形成各种感染等，因此还要一直对患者使用抗生素，还有，在对患者的用药品方面，患者使用效果都非常显著的就是使用抗生素以及别的药物联合应用的；2.其次，要严密监测患者所检测的各项指标的变化，一旦发生任何不寻常的地方，医务人员要及时处理，想出正确的应对方法；3.最后，对于在手术后容易出现急性呼吸窘迫综合征的患者，我们要进行严密监测其呼吸功能对于严重肝损伤合并有胸部损伤的患者，一旦出现有呼吸窘迫现象发生时必须及早对患者使用呼吸机的支持，让患者得到充足的氧气，另外，使用呼吸机的另一个作用就是限制液体入量，也可以适当给予患者激素及利尿剂的治疗。2.4 .导致肝外伤的最常见的原因是交通事故，其他原因有工伤事故、斗殴、坠伤等，医生在接诊这方面的患者时，一定要认真询问病史，既要进行系统的全身检查，又要重点突出腹部，肝脏等的重点检查等。医生在接诊患者时，要详细了解患者的受伤原因、受伤部位、受什么样的伤以及受伤情况，并将这四者紧密结合起来，及早了解肝破裂的程度以及所受合并伤的具体情况，大致估计手术治疗可能存在的困难，指导医护人员尽量完善术前准备。如果在对患者的治疗过程中遇到阻碍或者有矛盾时，在我们医务人员对患者的治疗过程中，一定要注意尊重患者，生命之上，在对患者进行治疗时，运用具体问题具体分析的方法来付诸实践，根据伤员的具体情况妥善而有针对性地选择辅助检查，在患者情况较为严重时，应对其他合并伤进行简单有效的止血、包扎、外固定等处理，待到肝脏手术后或伤员情况好转后再进行详细的检查来明确肝破裂的程度以及合并伤的具体情况。对严重的肝裂伤患者大量失血时，要一边抗休克一边手术止血。3．小结严重的肝外伤病情凶险，术后并发症发生率高，患者死亡率高。所以，我们在对待外伤性肝破裂的手术治疗中，要谨慎对待，一方面要与时间赛跑，要及时的抢救病患者；一方面手术前对手术的困难和手术的复杂性要有充分的思想准备，手术时要方法正确，技术到位，尽量缩短手术时间；最后一方面就是要注意患者手术后的观察和护理工作，及时发现和处理再出血或其他并发症。参考文献［1］辛建，夏泽锋，刘兴华，等. 67例外伤性肝破裂治疗体会［J］. 临床急诊杂志. 2011(1): 42-44.［2］李谨峰，赵晓海，王成志. 创伤性肝破裂的早期诊断及手术治疗［J］. 中国初级卫生保健. 2010(4).［3］赵永昌，陈士新，崔祥滨，等. 肝动脉栓塞治疗外伤性肝破裂出血［J］. 临床放射学杂志. 2011(7): 1043-1045.［4］康国华. 创伤性肝破裂手术治疗临床观察［J］. 中国医学工程. 2011(6).［5］周崇臣，刘寒松，马超. 肝创面内引流在外伤性肝破裂治疗中应用［J］. 医药论坛杂志. 2007(7): 46-47.