子宫肌壁间妊娠的诊治

【摘要】目的 分析子宫肌壁间妊娠的病因及发病机制及诊治方法。方法 结合我院2005年6月―2010年9月期间收治2例子宫肌壁间妊娠临床资料。结果 子宫肌壁间妊娠与多次人流、剖宫产等导致子宫内膜缺陷有关。目前主要诊断手段是术中探查和术后病理。结论 子宫内膜缺陷是发生肌壁间妊娠的重要原因，治疗以手术治疗为主，早期病例可予药物治疗或药物、手术相结合的治疗方法。

【关键词】子宫肌壁间妊娠

中图分类号：R714.2文献标识码：B文章编号：1005-0515（2011）4-132-02

异位妊娠(ectopic pregnancy, ep)是指受精卵在子宫腔以外部位着床发育, 最常见部位为输卵管，包括伞部、壶腹部、峡部、间质部，占90%以上，但异位妊娠也可发生在腹腔、阔韧带、子宫肌壁间等罕见部位，其中腹腔妊娠发生率为1∶15000次妊娠,阔韧带妊娠发生率为妊娠的1/183900，子宫肌壁间妊娠十分罕见。子宫肌壁间妊娠又称子宫浆膜面妊娠[1]，是指受精卵在子宫肌层内着床生长发育，四周被肌层组织包围，与宫腔及输卵管腔不相通。子宫肌壁间妊娠发生与人流术，子宫腺肌症，胚胎移植等可能致子宫内膜损伤的因素密切相关。本文通过分析我院2例子宫肌壁间异位妊娠的病例，并复习文献探讨子宫肌壁间异位妊娠的发病机制和诊治方法。

1 病例摘要

例1患者，35岁，孕3产1，人流2次，足月顺产1次，患者末次月经:2010年1月20日，停经后无恶心，呕吐早孕反应症状，停经38天，尿妊娠试验阳性，在外院行B超检查提示宫腔内妊娠,后行人工流产术，未见绒毛组织，术后无腹痛。3天后在我院行B超检查,提示子宫角部妊娠。于3月3日收入院治疗。入院查血压:90/60mmHg，心肺无异常。腹软,无移动性浊音。妇检：外阴已婚产式，阴道畅，宫颈无举痛，子宫前位，略大，质软，表面欠平整，无压痛。双附件无明显压痛。入院时查血β―HCG3850 mIu/ml。在B超监测下用探针无法触及孕囊组织。后行宫腔镜检查，见宫腔形态正常，未见明显异常。于3月5日行剖腹探查术，术中见子宫前位，略大，于子宫宫底靠近右宫角处有一突起，大小约3×2×2cm，表面青紫，仅一层浆膜包裹。右侧输卵管及卵巢、圆韧带未见明显异常。左附件未见明显异常。术中清除病灶，见病灶不与子宫腔及输卵管相通，缝合子宫创面。术后病检报告符合子宫肌壁间妊娠。术后加服米非司酮，监测血β―HCG水平下降至正常，治愈出院。

例2患者，34岁孕3产1，足月剖宫产1次，人流2次，因“停经57天，反复阴道少量流血20余天，下腹痛2小时”于2008年6月5日入院，体检，BP100/60mmHg，腹平，妇检外阴正常，阴道少量血性物，宫颈Ⅰ°糜烂，举痛明显，后穹窿触痛，子宫前位，增大如孕50天大小，不规则，压痛明显，双侧附件压痛明显，未触及包块。辅助检查，血β―HCG4567.7 mIu/ml，B超示宫内未见明显妊娠囊，子宫左旁有一混合性回声5.1 x 4.0cm，盆腔积液。行后穹窿穿刺抽出暗红不凝血。入院后即行剖腹探查术，术中见子宫底部靠左侧宫角增大5×4×4cm，表面青紫，有一小破裂口，左侧卵巢外观正常，左侧输卵管近端稍增粗，右附件外观正常，盆腔积血约300ml。术中行病灶清除，见病灶与宫腔不相通，与输卵管不相连，术中缝合子宫创面，术后监测血β―HCG水平逐渐下降正常。病检报告符合子宫肌壁间妊娠。

2 讨论

2.1 子宫肌壁间妊娠发生的机理

据文献报道子宫肌壁间妊娠发生主要与下列因素有关：(1) 子宫内膜缺陷：有多次宫腔操作史、子宫穿孔史或有剖宫产史[2]导致子宫内膜损伤，妊娠物可沿着损伤的通道异位妊娠至子宫肌壁。本组报道中两例患者1例有先期人流史，另1例有人流及剖宫产史，这些高危因素都会导致子宫内膜缺陷与损伤，孕卵或残留绒毛从损伤处着床并在肌层内生长。 (2)子宫腺肌病，子宫肌层深部的异位内膜同样会因雌激素和孕激素作用而发生蜕膜样变，从而成为受精卵种植的潜在部位，胚胎通过异位子宫内膜窦道进入子宫肌层[3]。(3)体外授精一胚胎移植中若胚胎移植发生困难，困难的ET可能在子宫肌层形成“假道”，从而使受精卵植入子宫肌层。（4）子宫浆膜层炎症或缺损：受精卵由输卵管伞端游走种植在子宫浆膜的缺陷处而植入子宫肌层。纵上所述，肌壁间妊娠发生与子宫腔或子宫肌壁之间有先天窦道或医源性通道或假道密切相关。

2.2 目前子宫肌壁间妊娠的诊断尚无统一标准[1]

20世纪90年代以前，子宫肌壁间妊娠的早期诊断困难，往往是在停经、阴道不规则流血、急腹症甚至休克行急症手术时才得以发现和确诊。20世纪90年代以来，随着超声技术的改进，特别是阴道超声的应用，一部分的肌壁间妊娠得到早期诊断和治疗。(1)超声：在子宫肌层特别是瘢痕子宫的瘢痕处可见妊娠囊，妊娠囊与子宫内膜回声无关，与膀胱间正常的子宫肌层组织变薄或消失有关。(2)病理检查：①大体标本：病灶位于肌壁间，与宫腔及输卵管开口不相通;②镜检：肌壁内病灶可见新鲜或陈旧的绒毛组织。(3)MRI：国外有报道，MRI作为一种无创性诊断手段，已成为肌壁间妊娠诊断的重要标准。但是目前明确诊断主要手段是术中探查和术后病理，尤其是在基层医院因条件有限，无法常规使用MRI。

2.3 子宫肌壁间妊娠的处理

子宫肌壁间妊娠早期诊断困难，大多数因病灶向子宫浆膜面生长致子宫破裂引起急性腹腔内大出血，行急诊手术方做出诊断。但早期病例可行药物治疗或手术治疗或两者相结合。(1)药物治疗：早期诊断、无妊娠囊破裂、内出血的患者，结合HCG值和妊娠囊大小可用药物治疗，常用药物为MTX，可全身用药，也可局部用药。妊娠物局部注射MTX，成功率更高且全身不良反应小，可在B超引导下经阴道或在腹腔镜探查下经腹于妊娠部位注入MTX治疗。 (2)手术治疗：①超声监测下清宫术，清宫术不作为首选的治疗方法，因其可引起大出血、子宫穿孔、膀胱损伤等严重后果。②开腹手术：如患者就诊时已经发生子宫破裂，行妊娠物清除术及子宫修补术，此操作一般不影响宫腔，但有时子宫壁破裂严重，无法修补，往往需要切除子宫。如果肌壁间妊娠在子宫破裂前得到诊治，可以保留了患者的生育功能。本文二例都是开腹切除病灶修补子宫，保留了患者的生育功能。（3）介入治疗：采用介入方法栓塞子宫动脉，可明显减少出血，降低了切除子宫的发生率。

综上所述，子宫肌壁间妊娠是一种极其罕见的异位妊娠，随着人工流产的增多及剖宫产率的上升，子宫肌壁间妊娠的发生率也逐渐增加。其发生与子宫内膜缺陷、子宫浆膜炎症或缺损、胚胎移植及子宫腺肌病等相关，对于病史疑似异位妊娠而B超提示子宫肌层占位，特别是有瘢痕子宫病史的，应高度怀疑该病。早期诊断可减少子宫破裂、大出血、切除子宫等严重后果的发生率，确诊后的病例，可根据病情给予药物治疗或手术治疗或两者结合，尽量保留患者的生育功能。

参考文献

[1] 曹泽毅主编.中华妇产科学.第1版.北京:人民卫生出版社,1999.1335.

[2] 解亚斌,剖宫产后子宫疤痕处妊娠3例. 罕见疾病杂志,2006,13(5)：59-60.

[3] 金滢,向阳等,子宫肌壁间妊娠5例临床分析.中华妇产科杂志,2007,42（4）:264-65.