子宫动脉栓塞治疗子宫肌瘤临床近期疗效观察

【摘要】 目的 探讨子宫动脉栓塞治疗子宫肌瘤的临床近期疗效。方法 采用Seldinger技术经皮股动脉穿刺子宫动脉造影，对36例子宫肌瘤患者双侧子宫动脉注入聚乙烯醇（PVA）和平阳霉素进行栓塞治疗，术后随访6～12个月，观察临床症状及瘤体大小变化情况。结果 31例月经量增多、经期延长等临床症状全部缓解或恢复正常，35例肌瘤体积明显缩小,有效率为97%。结论 子宫动脉栓塞治疗子宫肌瘤是一种安全有效的方法，值得临床推广。

【关键词】子宫肌瘤；子宫动脉；栓塞治疗

子宫肌瘤传统的治疗方法主要是药物治疗和手术切除治疗，药物治疗的疗效不确切并有不良反应，手术切除治疗患者有恐惧心理且伴有并发症，尤其是对要求保留子宫和生育能力的妇女更是难以接受。近10年来，采用选择性子宫动脉栓塞术（uterine arterial embolization,UAE）治疗子宫肌瘤，取得了较好的治疗效果。永州职业技术学院附属医院自2006年以来收治36例子宫肌瘤患者行子宫动脉栓塞术治疗，现将临床近期疗效情况报告如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料 本组36例已婚妇女均经临床病史、妇科检查及彩超检查确诊为子宫肌瘤，年龄26～48岁，平均38岁。34例有生育史，2例婚后未生育。临床症状有月经量增多及经期延长31例，有痛经及腰痛14例。本组中单发性肌瘤27例，多发性肌瘤9例（共22个肌瘤）。病理分型：壁间肌瘤24例，黏膜下肌瘤9例，浆膜下肌瘤3例。大部分病例经过2～4年间断性药物治疗，未见肌瘤缩小或有增大趋势。

1．2 栓塞方法 所有病例均选择在月经干净后3～7 d进行子宫动脉栓塞治疗。使用日本东芝大C形臂血管造影机监视，采用Seldinger技术经皮右侧股动脉穿刺，以5F Cobra导管插管注入碘普罗胺行双侧髂内动脉造影，明确双侧子宫动脉的开口和走行，然后分别行选择性双侧子宫动脉造影，观察子宫及肌瘤的血供状况，并确定子宫动脉远端有无其它分支（如阴道支、卵巢支等）。在确认导管插入子宫动脉后，将500 μm大小的聚乙烯醇（PVA）颗粒和8 mg平阳霉素缓慢注入，通过造影证实子宫动脉及其末梢分支被完全栓塞。栓塞后拔出导管，局部加压包扎，按常规处理术后事宜。

1．3 疗效观察 全部病例术前均经彩超检查，确定子宫肌瘤的位置、体积大小及数目。术后随访分别于3、6、12个月观察患者临床症状（经量、经期等），并行彩超观察子宫肌瘤的体积大小变化情况。根据临床疗效评估标准[1]：肌瘤体积缩小50%以上为显效；肌瘤体积缩小20%～50%为有效；肌瘤体积缩小在20%以下为无效。子宫肌瘤体积按公式4πabc/3 cm3计算（a、b、c分别为肌瘤3个经线半径值）。

2 结果

2．1 血管造影表现 36例子宫肌瘤均由子宫动脉供血，且为双侧子宫动脉供血，其中31例以一侧供血为主，5例两侧供血基本相同。患者子宫动脉均有不同程度增粗、迂曲、紊乱，子宫动脉分出大量螺旋状小分支进入子宫肌瘤内形成丰富的血管网，分支血管呈放射状，肌瘤邻近血管被推移；实质期子宫肌瘤内见造影剂染色均匀。行UAE治疗后，子宫肌瘤的供血动脉闭塞，瘤体染色消失，证实栓塞成功。

2．2 临床症状改变 本组36例患者，术前有月经量增多及经期延长31例，经UAE治疗后1～3个月开始月经量均有不同程度的减少，术后6个月经量基本恢复正常，经期也缩短至正常范围内。14例痛经、腰痛患者在术后3～6个月症状明显减轻或消失。16例术后12个月随访未出现症状复发。

2．3 子宫肌瘤大小变化 36例术后3、6个月随访分别行彩超复查，与术前比较子宫肌瘤的体积均有不同程度的缩小，术后3个月总有效率为86%，术后6个月总有效率为97%。另外1例为黏膜下肌瘤，肌瘤体积缩小为18%，视为无效（表1）。16例术后12个月复查，肌瘤体积均有不同程度的进一步缩小。

2．4 术后反应及并发症 ①下腹部疼痛31例，占86%，一般在术后1～3 h内出现，持续2～10 h不等，有4例疼痛持续时间达3～6 d。29例疼痛能忍耐，口服镇痛药缓解，有2例剧痛者用静脉滴注镇痛剂缓解；②发热9例，体温在37．5℃～39℃，术后6 d内消失；③恶心及呕吐8例，术后24 h内消失；④下肢酸胀无力13例，在3 d～3周内消失。

3 讨论

3．1 栓塞治疗的解剖学基础 子宫是一个由多血管供血的器官，血液供应丰富，主要来自双侧子宫动脉、卵巢动脉及内动脉，两侧血管之间又有吻合支形成丰富的血管网。同时，子宫动脉是髂内动脉的众多分支之一，常迂曲且细小，分支部位变化多。子宫肌瘤的血供90%来源于子宫动脉，而且大部分来自两侧子宫动脉，在肌瘤处形成两组大小不同的血管网，两组血管网之间又有吻合支形成，血管非常丰富。其中外层血管网（大血管网）位于子宫肌瘤的表面，是由子宫动脉的分支血管构成，在血管造影（DSA）上表现为纵横交错的血管网络；内层血管网（小血管网）位于肌瘤的内部，是从外血管网上新生的细小动脉，向肌瘤的深部生长，为肌瘤提供血液，在血管造影（DSA）上表现为细小弥散的血管网。

因此，子宫动脉栓塞术前必须先做子宫血管造影，熟悉子宫及子宫肌瘤的供血情况，以便合理地选择栓塞部位。

3．2 栓塞治疗的机制 传统的药物治疗和手术治疗方法对子宫肌瘤治疗的利弊已经清楚。子宫动脉栓塞是一种治疗子宫肌瘤的新方法，尤其适用于症状性子宫肌瘤。子宫动脉栓塞一方面阻断了子宫肌瘤的血供，使对缺血缺氧较正常组织敏感性高的肌瘤组织发生缺血性病理改变，逐渐萎缩，使子宫肌瘤体积缩小或消失，避免了手术切除，保留了子宫。另一方面，子宫动脉栓塞在很大程度上也阻断了子宫的供血，使子宫内膜生长受到抑制，月经量减少，经期恢复正常，贫血逐渐得到改善和恢复。但是，由于子宫的血供可由髂内动脉的邻近分支代偿，不会发生子宫壁的缺血性坏死。

本组36例血管造影显示，栓塞一侧子宫肌瘤供血动脉后，可见被栓塞一侧的肿瘤供血血管闭塞，肿瘤染色消失，但对侧仍存在供血及肿瘤染色且向栓塞侧发出许多细小吻合支。因此，在栓塞术中必须做到双侧供血动脉同时栓塞才能获得疗效。

3．3 栓塞剂的应用 目前国内子宫肌瘤栓塞术使用的栓塞材料有多种，如聚乙烯醇（PVA）颗粒、明胶海绵粉、白芨粉末、真丝线段、无水酒精、平阳霉素碘油乳剂等，在选择应用上各家意见不一，有的学者在多种栓塞剂的应用方面做过有益的探索[2]。本组病例选用PVA颗粒加平阳霉素，PVA的优点是组织相容性好，无毒性，在体内有永久性的栓塞作用，栓塞后纤维组织可很快长入聚乙烯醇内，虽然其价格较高，但栓塞充分，疗效好，仍可考虑作为首先的长效栓塞剂[3-4]。同时，平样霉素是一种广谱抗肿瘤药物，可抑制肿瘤细胞DNA合成，也是一种血管硬化剂，使血管变性机化，血管闭塞。

3．4 栓塞疗效评价 子宫动脉栓塞术后的疗效评价，主要是观察子宫及肌瘤体积变化和临床症状改善情况。本组36例子宫肌瘤患者术后3～6月个随访，均有不同程度的肌瘤体积缩小，其中6个月复查结果：显效率69%，有效率28%，总有效率97%，与国内黄文华等报道结果相近[5]。其中1例黏膜下肌瘤术后6个月体积缩小18%，效果不好，与肌瘤带蒂较长有关。在临床症状改善方面：术后3～6个月随访，绝大多数人患者月经量减少至正常，经期也恢复到正常。其他症状如疼痛、贫血等有明显改善。由于子宫肌瘤血供丰富，且多数由双侧子宫动脉供血，因此，必须施行双侧子宫动脉栓塞才能保证疗效。

3．5 术后并发症 子宫动脉栓塞后最主要的并发症是下腹部疼痛，本组病例发生率达86%，可在术后即可出现，持续时间及疼痛程度因人而异，但一般通过用镇痛药处理后能够缓解或消除。疼痛可能是子宫短暂性缺血性痉挛、肌瘤组织缺血坏死或累及部分正常组织所致。此外，有少数患者出现发热、恶心、呕吐等症状，有人称之为栓塞后综合征，但通过对症处理后均可缓解或消除。值得注意的是，有报道子宫动脉栓塞术后子宫的感染和坏死约占整个病例的1%[6]，因此，术后适当使用抗生素预防感染是必要的。

总之，子宫动脉栓塞术能缩小子宫肌瘤体积，减少月经量，纠正贫血，而且创伤小，恢复快，为子宫肌瘤提供了一种新的疗效显著的微创治疗方法，比手术治疗更能提高患者的生活质量。但子宫动脉栓塞术对子宫肌瘤的远期疗效及对正常组织的损伤，特别是对卵巢功能和生育能力的影响有待于进一步研究。

参考文献

［1］ 陈春林,刘萍.妇产科放射介入治疗学.人民卫生出版社,2003：203.

［2］ 岳振东,闫景库,王文学,等.探讨3种栓塞剂行子宫动脉栓塞治疗子宫肌瘤的临床价值.中国现代医学杂志,2007,17(9):2279-2281.

［3］ Ryu RK.Uterine artery embolization:current implications of embolic agent choice.J Vasc interv Radiol,2005,16(11):1419-1422.

［4］ 屈国林,徐晓明,张志虎,等.子宫动脉栓塞治疗子宫肌瘤的随访研究.实用放射学杂志,2007,23(6):808-810.

［5］ 黄文华,赵进委，蒋国民，等.子宫动脉栓塞术治疗子宫肌瘤的临床效果及安全性.现代实用医学，2005，17（8）：501-502.

［6］ Pelage JP,Dref OL,Beregi JP ,et al.Limited uterine artery embolization with tris-acryl gelatin microspheres for uterine fibroids.J Vasc Interv Radiol,2003,14:15.