医疗支付方式改革浅析

摘 要：在很多国家的医疗改革中，支付方式改革都是一个重要的部分。近期人社部提出了进行各种医疗支付方式的探索与改革，来控制医疗费用的过度增长。医疗支付方式改革本身是一个由各种因素组成的系统，本文章将在分析现今医疗支付方式改革的现状的基础上提出既控费又保质的建议，希望有助于推进这方面的讨论研究和改革实践。

关键词：医疗；支付方式改革；建议

一、我国医疗支付方式改革现状

支付方式又称支付制度、付费方式。在医疗保险中，表现为政府方将费用支付给医院，笼统说是将医疗保险给予医疗机构。近年来的医疗支付方式不断改革，医疗需求和医疗费用也在不断攀升，这已引起了世界各国政府的普遍关注，“看病贵”也逐渐成为了我国普通居民的共同感受。尽管我国政府已经采取了许多行政调控措施，例如实行医院的分类管理、药品最高限价以及医药分离等，但是效果并没有达到理想状态。其中最重要的原因是我们现有的医疗保障支付方式依然存在问题，它形成了一种对供给方过度供给和需求方过度消费的激励，从而推动了医疗费用的上涨。因此，改革现有的医疗保险支付方式是遏制医疗费用上涨的最根本和最有效的措施。

不同的支付方式与标准产生的激励机制也是不同的。在我国的基本医疗保险支付制度中，包括需求方（患者）对医疗服务提供方的支付方式和供给方（社会保险经办机构）对医疗服务提供方的支付方式两大类。从需求方来说，我国目前实行的社会医疗保险制度中，统筹账户与个人账户中设立的起付线、患者的自付比例以及最高限额，起到了控制道德风险、医疗服务过度利用的作用，并且一定程度上促使消费者增加主动节约医疗费用的意识。但是不同的医疗服务项目，其需求弹性是不同的，道德损失度也是不同的，因此，不同的医疗服务项目应该设定不同的方法。从供给方来说，我国目前各地方根据社会经办机构的管理能力和定点医疗机构的不同分类确定基本医疗保险费用的支付方式，采取总额预付结算、服务单元结算、服务项目结算、按病种支付等方式，也可以通过各种方式结合使用来进行支付。

众所周知，医疗保险费用的支付方式按付费时间来分类，分为预付制和后付制两种。预付制是指在医疗服务机构提供医疗服务之前，医疗保险机构就按照合同向医疗服务提供方支付费用，有以下几种方式：按服务单元单元付费方式、按病种付费方式、按人头付费方式以及总额预付方式等等。后付制是指再提供了医疗服务之后，医疗保险机构根据费用多少再向医疗机构或病人支付医疗费用，典型的后付制有按服务项目付费。预付制是一种“打包模式”，它是以成本为中心的，而后付制是按项目付费，它以收入为中心。

医疗支付方式的改革，一般功能表现为“控制费用，却伴随着降低服务质量”，而我们真正的改革目标是“控制费用同时保证服务质量”。后付制的“以收入为中心”直接导致了“看病难，看病贵”，而预付制的“以成本为中心”直接导致服务质量与效果的降低，预想使得既兼顾“以成本为中心”又兼顾“以效果为中心”是我们进行医疗方式改革的关键难题。

二、达到“控费保质”的建议

为了达到兼顾“以成本为中心”又兼顾“以效果为中心”的目标，提出以下几点建议：

1.建立根据医疗绩效进行“二次付费“的制度

“二次付费”属于过程控制的一种，就是指在划定预算总额的基础上，针对医疗过程中的效率与质量考评结果进行弹性付费，根据最后的实际工作量追加或减少预算，不局限于年初确定的总预算费用，这与总额预付情况下的不管服务质量好坏都给予固定补偿是不同的，这有利于补偿各医疗机构由于改善服务质量以及增加合理的工作量而带来的医疗费用增加。具体操作上就是对实际工作量进行多维控制，结算采取弹性制，在科学制定预算总额的基础上对人有人次比、人头人次工作量、均次费用、门诊人次、住院人次、药品费用比、工作量增长度、以及医院质量评分进行多维控制，对超预算的工作量进行不同的弹性支付。对服务供给方通过改善服务吸引病人提高服务水平等增加的工作量，以及服务供给方通过提高其自身的效率、严格控制费用得到合理结余的情况，进行不同程度的奖励。对偏离了医疗支付方式改革目标的不予以补偿。通过这种支付方式促进医院正确处理工作量和费用的关系，建立科学的管理制度，规范医疗行为的费用控制机制，引导医院理性的提供医疗服务。

2.编制医疗临床路径

临床路径是指针对某一疾病建立一套标准化治疗模式与治疗程序。临床路径是在医疗费用过度上涨的形势下推出的，是在医疗保险机构定额付费的压力下实施的。编制临床路径主要有两个目标，一是控制医疗费用上涨，二是防范医疗质量降低。临床路径之所以能够控制医疗费用上涨，是因为临床路径是一种以“成本”为导向的诊疗规程，可以防范医疗机构“小病大治”的道德风险，从而达到控制医疗费用的目标；临床路径之所以能够防范医疗质量降低，是因为临床路径是一种以“效果”为导向的诊疗规程，可以防范医疗机构“大病小治”的道德风险，从而达到保障医疗质量的目标。

3.将供给竞争机制引入到医院机制改革中

医疗服务的供给竞争机制是预付费方式下防范医疗质量风险的关键性制度。首先，信息不对称不仅存在于医生和患者之间，也存在医疗机构和医保机构之间，所以仅以医疗保险机构的力量防范医疗质量风险往往力不从心。这要求在医疗保险之外寻求支撑力量以共同防范预付费方式下的医疗质量风险。其次，医疗保险预付费制度的选择机制功能发挥必须依靠医疗服务的供给竞争机制。医疗保险预付费制度的选择机制可以分为患者的自由选择机制和医保机构的绩效定点机制。患者的自由选择机制必须以医疗服务的供给竞争机制为前提，垄断型医疗体制必然剥夺患者对医疗服务的自由选择权，寡头型医疗体制必然限制患者对医疗服务的自由选择权。

4.建立多元化监督体系

建立多元化监督体系，做到人人监督，时时监督，使得费用控制的同时，质量不降低。从静态角度看，医疗保险机构构建医疗服务质量监控体系主要分三步，第一步是编制医疗质量指标体系，第二步是建立医疗服务信息系统，第三步是形成医疗服务效果奖惩机制。从动态角度看，医疗保险机构实施医疗服务质量监控主要分三步，第一步是收集医疗服务信息，第二步是评估医疗服务效果，第三步是依据评估结果对医疗机构进行奖惩。

5.将法人治理引入医院治理

将公立医院的行政化体制转变为法人化体制，让公立医院具备自主经营管理的权利。公立医院要切实保障医疗质量，必须具有医疗服务的定价权、收支结余的分配权和人力资源的管理权。只有具备定价权、分配权和人事权，公立医院才能将提高医疗质量和扩大医疗收入紧密关联，并以医疗收入的扩大带动医疗质量的提高。只有破除政府对公立医院的价格管制、分配管制和人事管制，并赋予公立医院医疗服务的定价权、医疗收支结余的分配权和人力资源的管理权，才能确保公立医院有能力及医务人员有意愿，在医疗保险的预付费方式下努力提高医疗质量。（作者单位：河北经贸大学）

参考文献：

[1] 赵云.医疗保险付费方式与公立医院体制机制适配性研究[M].北京：经济科学出版社，2014：23-31.

[2] 戴力辉，赵亮，姚园，曾光.对公立医院改革背景下临床路径管理模式的若干认识与思考[J].现代医院管理，2010，3：10-12.

[3] 胡爱保，王满红，李素琴.基本医疗保险费用支付方式的多元化探讨[J].中医药管理杂志，2011，19（3）：253-254.

[4] 林雪，齐颖，李思飞，等.积极探索按病种付费方式的改革[J].中国卫生经济，2004，23（8）：45-47.