急性梗阻性肾功能衰竭的输尿管镜治疗(附36例报告)

摘　要　目的：探讨输尿管镜技术在治疗急性梗阻性肾功能衰竭的应用。方法：对36例双侧上尿路梗阻导致急性肾功能衰竭患者进行输尿管镜下治疗，11例因严重急性肾衰应予中心静脉导管行经皮肾穿刺造瘘术后血液透析治疗1～2次，然后根据具体病情不同行输尿管镜下探查、气压弹道碎石取石、置管等微创治疗。结果：30例术后2～10天BUN、Cr降至正常；6例术后10～15天Cr仍在188.6～232.3mmol/L，4例因一侧肾切除或一侧先天独肾等对侧肾功能差，3个月复查仍处于氮质血症期。无输尿管穿孔和黏膜撕脱的并发症发生。结论：应用输尿管镜技术治疗急性梗阻性肾功能衰竭是一种安全、有效、微创的方法，能同时处理双侧输尿管梗阻病变。

关键词　输尿管镜　中心静脉导管　经皮肾穿刺造瘘术　DJ管　急性梗阻性肾功能衰竭　微创

本组患者36例（66侧），男21例，女15例。年龄27～65岁，平均43岁。患者均因突发无尿、少尿双侧腰腹部胀痛或绞痛而入院，36例经B超、KUB、CT、MRU等无创检查确立诊断。双侧输尿管结石梗阻16例，孤立肾输尿管结石1例，一侧肾功能不全另一侧输尿管结石3例。一侧输尿管狭窄、憩室息肉堵塞，对侧输尿管结石梗阻4例、一侧肾切除后对侧输尿管结石嵌顿3例，盆腔肿瘤压迫致肾后性梗阻2例。晚期膀胱肿瘤2例，尿路感染物堵塞输尿管3例。60侧有不同程度肾积水。其中，13侧（13例）为重度肾积水，结石大小0.6～4.5cm，入院检查血Cr　380～1820mmol/L，无尿1～4天，血尿素氮（BUN）15.5～100.5mmol/L，其中11例患者出现血钾升高。

治疗方法：入院后均急诊泌尿系B超、KUB和CT、血、尿常规、凝血功能、血电解质及肝、肾功能和心电图等常规检查，对手术相对禁忌证经皮肾穿刺置入中心静脉导管持续引流、肾盂内压力并记24小时尿量后行血液透析1～2次，使全身情况及心、肺功能好转，Cr　442mmol/L，血钾＜5.5mmol/L，再行输尿管镜下探查、气压弹道碎石取石、置管术。对检查输尿管未发现结石或结石＜1.5cm，局部黏膜表面麻醉加药物强化镇痛，输尿管镜探查置双J管引流，对输尿管发现＞1.5cm结石，连续硬膜外麻醉，术中低压灌注，保持视野清晰将结石打碎约0.2cm后留置双J管，结石碎屑术后自行排出。对麻醉及手术耐受性较差者，较大或碎石困难的结石，不求取净结石，尽量打碎结石，快速打通输尿管腔，留置F5～F6双J管引流。伴输尿管迂曲、成角、狭窄，输尿管镜不能通过予放置双J管二次手术，术后监测患者生命体征变化。纠正患者电解质紊乱，抗炎补液治疗。

结　果

本组36例66侧均成功解除上尿路梗阻，无1例死亡，无输尿管撕脱、断裂、穿孔、肾出血等并发症。所有患者术后即进入多尿期，持续4～11天，平均6天，在此期间积极纠正水、电解质紊乱。住院时间3～23天，平均7.5天。术后1个月肾功能恢复正常36例，Cr＜124mmol/L，6例仍有不同程度的氮质血症，但肾功能明显改善，Cr术前平均1432.4mmol/L（380～1820mmol/L），术后下降至260.3mmol/L（153～528mmol/L）。27例上尿路结石患者成功祛除结石，术后4～8周Cr恢复正常拔双J管，5例结石上移至肾盂者，于术后Cr下降相当正常2周后，行体外冲击波碎石（ESWL）治疗，输尿管狭窄患者24周拔双J管，3例输尿管憩室Ⅱ期开放手术，肿瘤患者每6～9个月更换1次DJ管，随访期内6例肿瘤患者死于原发病引起的其他并发症。2例膀胱肿瘤患者更换2次DJ管后，肿瘤堵塞膀胱尿道作永久性肾造瘘术。

讨　论

双侧输尿管同时梗阻，孤立肾输尿管梗阻，一侧肾功能严重受损，对侧又急性梗阻引起肾盂内压升高导致肾缺血或萎缩，代谢产物排出障碍，可迅速出现氮质血症，水、电解质及酸碱平衡紊乱。导致急性梗阻性肾功能衰竭、甚至死亡，需急诊治疗，肾功能损害与梗阻时间明显有关，梗阻在36小时内解除，肾功能可望完全恢复，梗阻2周以上者约50%可恢复，超过6周者则很难恢复，最理想的方法是1次解除所有梗阻病因，恢复上尿路通畅，以求肾功能最快最大程度的恢复。一般采取膀胱镜逆行插管、急诊开放手术、造瘘等方法，均存在一定的局限性，输尿管镜技术较开放性手术而言出血少，手术时间短，创伤小，术后并发症少，并可同时处理双侧输尿管病变，是急性梗阻性肾功能不全的首选治疗方案。

根据急性梗阻性肾功能衰竭的患者的全身状态、血钾、Cr、梗阻的部位和原因、肾积水及感染程度进行分类。对达到手术相对禁忌证者［１］，经皮肾穿刺置入中心静脉导管持续引流降低肾盂内压力、治疗急性梗阻性肾功能衰竭、并行血液透析，使全身情况及心、肺功能好转，Cr＜442mmol/L，血钾＜5.5mmol/L再手术，我们体会到中心静脉导管经皮肾穿刺造瘘大大增进穿刺造瘘的安全性。

输尿管镜术最危险的并发症是感染性休克和败血症，这是必须注意的共识，本组高度重视此并发症，没有发生，对于已合并有尿路感染行急诊输尿管镜术的患者尤需加以警惕。为防止感染性休克和败血症的发生，手术时间也应尽量缩短，术中低压灌注减缓肾孟内压力，防止术中因灌注压力过高所致的腰部疼痛及感染的扩散，发生感染性休克以及术后发生高热及菌血症，还可以避免或降低感染性休克和败血症的发生及肾功能进一步受损。

输尿管镜术治疗上尿路梗阻性肾衰，创伤小，安全有效，不仅能明确上尿路梗阻的原因，且能同期治疗，解除梗阻，另外还可同时处理双侧病变，可作为首选的治疗方法。需重视手术指征的选择和严重感染的预防控制，在操作上做到轻柔、熟练、技术细节完善，达到安全、高效、微创、经济。

参考文献

1　吴阶平.吴阶平泌尿外科学［M］.济南：山东科学技术出版社，2007：1838-1839.

2　莫鉴锋，曾健文，吴小伟，等.中心静脉导管在行经皮肾造瘘术中的应用.临床泌尿外科杂志，2008，4：280-282.