炮烟中毒引起肺水肿的X线表现(附5例分析)

[摘要] 炮烟中毒性肺水肿是一种不常见的肺部急性损伤性疾病，主要发在在矿山井下，放炮后(或炸药燃烧后)产生的氮氧化物为主的多种有毒气体的混合毒气吸入所致，笔者对出现肺水肿的5例从发病机理及X线作出了分析，对临床的治疗及预后估计起到了积极作用。

[关键词] 炮烟； 中毒； 肺水肿； 毒理； 潜伏期

[中图分类号] R541.6+3 [文献标识码] B [文章编号] 1005-0515（2012）-01-199-02

炮烟中毒虽时有发生，临床报道不少，但就其胸部X线表现，笔者复习文献，只见附之临床一笔代之，就其X线征象分析，尚未见具体报道过，试图做进一步探讨，现报告如下。

1 资料与方法 总结2006年6月至2010年9月在我院收治的148例炮烟吸入患者中有完整胸片且出现肺水肿的5例作分析，148例除6例未经胸片摄片而死亡外，其余均有胸部X光后前位片。

1.1 年龄与性别 5例中男4例，女1例，年龄52-25岁，其中35岁以上4例。2例因呼吸衰竭而死亡。

1.2 临床症状 吸入氮氧化物后，起初仅有眼部不适(如流泪)、咳嗽等轻微的呼吸道粘膜刺激症状，经过2-15小时的诱导期，急性中毒症状逐渐加重或骤然发在，此时有全身软弱、头痛、头晕、胸闷、气急、烦躁、呼吸浅而快，脉搏可达140次/分以上，剧咳、多量淡黄色泡沫痰，患者出现青紫，呼吸困难，体温正常或稍高，肺部听诊细湿罗音等肺水肿症状和体征。肺水肿发展迅速、呼吸极度困难，极度烦躁不安，可由口鼻涌出淡黄色泡沫，神志不清，血压下降，休克以至昏迷，出现成人呼吸窘迫综合征，148例中6例吸入毒气2-7小时，2例16-18小时终因呼吸衰竭而死亡。

1.3 实验室及心电检查 白细胞总数和中性性细胞明显增高(可达1-4万,中性常在80-95%)，可有高铁血红蛋白的各种实验室发现，痰液中可测出大量亚硝酸根氮。心电图：ST段压低，T波平坦等缺氧表现。

1.4 毒理 炸药烟雾中的氮氧化物系指N2O、NO、NO2、N2O4、N2O3、N2O5等，其中除NO2外均不稳定，在光照、升温和氧化条件下即转化为NO2。因此，氮氧化物中毒主要以NO2中毒为主，毒气吸入后，由于其水溶性小，故在上呼吸道几乎不吸收，所以刚吸入时局部刺激症状并不显著，到达肺泡后，湿度增加，缓慢地溶于肺泡表面的体液及含水肺泡汽中，与水结合生成硝酸及亚硝酸，(2NO2+H2O--）HNO3+HNO2)直接对支气管和肺泡粘膜有刺激与腐蚀，主要损伤毛细血管的壁层，使肺泡和毛细血管通透性增加，并可能通过神经―体液的反射，使毛细血管和右总淋巴管痉挛，引起肺淋巴循环梗阻，影响毛细血管滤出液的回流，导致肺部血管外区，包括间质和肺泡有过量水分瘀滞，造成肺水肿，硝酸和亚硝酸可在肺泡组织中与硷结合生成硝酸盐和亚硝酸盐，后者有扩张血管作用，可使血压下降和引起高铁血红蛋白血症，影响血液中氧的输送和交换。

2 X线分析 根据发病机理，以氮氧化物为主吸入发生的肺水肿可分为间质性肺水肿和肺泡性肺水肿，结合本组病例，后者表现最为突出，肺水肿的发展，前者往往被掩盖。

2.1 间质性肺水肿

2.1.1 中毒性支气管炎 见于早期或病症轻度者，X线表现为肺纹理增多、增粗、模糊。

2.1.2 支气管轴套证 较大的支气管在胸片上轴位投影呈环形，常见的为上叶前段支气管，有时上叶后段和下叶背段支气管也形成阴影，正常时肺段支气管壁厚约1mm，肺水肿时，支气管壁和周围结缔组织内有液体积存，在X线上显示为支气管的环形阴影厚道增加，外缘模糊。

2.2 泡性肺水肿 间质性肺水肿发展为肺泡性肺水肿后，X线上往往兼有这两种肺水肿的X线表现，肺泡性肺水肿的X线表现具有肺泡实质阴影的特点，X线表现为0.3-1cm腺泡状增密结节状阴影，边缘模糊，代表一组肺泡为渗液所充填，在所具有的5例典型病例，追踪观察，这些阴影很快发展为斑片状并相互融合，成为不规则的弥漫分布的大片状模糊阴影，可波及各个肺段，一般均为两侧性，可见于一侧较为重或两侧肺野的任何部位。

肺水肿可见于几小时或24小时左右达到高峰，如果水肿范围较广，肺野透过度明显减低，则往往显示广泛的似棉花团之絮状改变的密实阴影，两肺野呈毛玻璃状改变，其间可见含气支气管影像，从阴影的动态变化观察，从发生部位上看无明显的特征性，有时下比上多。有时上比下多，与其他疾病引起的肺水肿有明显区别。

肺水肿的改变和中毒性小叶性肺炎(或化学性肺炎)同时存在，只是后者难以从中区分，在肺水肿等症状消失后，小叶性中毒性肺炎的改变才表现出来，如有继发感染，则病变更加重，X线表现与一般吸入性肺炎类似，经治疗后病变也可完全吸入或残留纤维改变。

3 讨论 氮氧化物吸入可经2-15小时的潜伏期后发生肺水肿，多数在24小时内，据文献报道少数可达48小时，本病发展迅速，其中6例尚未作胸部摄片，入院后相继出现死亡。因个体差异性，与其它溶解度高的气体，如氯化氢、氨等刺激性气体对人体的损害与气体的浓度和时间成正比完全不同。吸毒量小者未必不是重症，吸毒量大着也未必一定严重，临床不能单独以吸毒量的大小来确定治疗方案和判断预后，只有结合X线检查，才是诊断和估计本病的重要方法，所以吸毒者必须尽早摄X线胸片，决不能掉以轻心，只有这样，才能正确判断初期接触毒物者是否发生肺水肿，确定有无肺炎及其严重程度，为临床提供准确及时有效的治疗和抢救措施，更有效地控制病情发展，提供依据。个体差异的特异性决定了X线在追踪观察的独特作用。

4 鉴别诊断 产生氮氧化物得生产过程很多，如造及使用硝酸、硝基作药，制造硝化纤维、氮肥、硝酸洗，电焊、风割、机械整流，含硝酸盐的青饲料，顾问的缺氧发酵等，在其病因尚未明确而已出现肺水肿的病人，需与以下主要疾病相鉴别。

4.1 肺炎 急性肺水肿的主要病理改变是肺泡实质，基本X线射线影像与肺炎相似，因分布无特异性，故与肺炎常不易区别，尤其是两肺阴影不对称的鉴别诊断更加困难。肺水肿与肺炎的鉴别应注意以下几点：(1)肺水肿病变发生迅速，阴影的密度比肺炎均匀，如磨玻璃状。(2)肺水肿有间质异常阴影，如肺野透亮度低，肺纹理模糊、增粗、轴套征。(3)肺水肿阴影动态变化快，短期(几天或数小时内)有显著增多。(4)肺水肿不具备肺炎的临床表现，X射线表现一般比较严重，而缺乏急性炎症的发热等特点，了解肺水肿的病因和临床表现对鉴别诊断也有重要参考价值。

4.2 心源性肺水肿 常见于高血压性心脏病、冠心病、主动脉病变、心肌病等引起的左心衰竭，以及二尖瓣狭窄所致的左心衰竭等使肺静脉压升高，超过血浆蛋白渗透压20-30mmHg使血浆外渗引起水肿。X线表现为：(1)间质性肺水肿，以两上肺静脉分支增粗，两下肺野的血管纹理相对较细及间隔线KERLEY氏A、B、C线为主要特点。(2)肺泡性肺水肿，主要以中央型肺水肿之“蝶翼状”为主要特征，两肺门阴影最深，向外逐渐变淡，肺野边缘2-3cm之外带，肺炎和肺底一般保持清晰。(3)合并右心衰竭时肺水肿阴影动态变化短期(几天或数小时内)可减少。

4.3 某些刺激性气体如溶解度高的氯化氢、氨、中等溶度的氯、二氧化硫,低浓度时影响上呼吸道,高浓度时影响下呼吸道,肺水肿一般亦为两侧性,但可仅见一侧病变 疾病进展方式常多变，其原因之一为肺泡内积聚的渗出物常随而改变，在卧位时易发生于低下部，如下时有发生实变，严重者可如“蝴蝶状”，而肺及肺底叫透亮。

其他疾病引起的肺水肿如肾脏、中枢神经系疾患，大量补液均可引起肺水肿，但结合临床一般不难与本病相鉴别。

参考文献

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