试论对于腹部包块的内科诊

摘要：腹部包块一般是指腹腔内可被触及的异常包块，是由于腹腔内器官或组织异常肿大、增生、粘连或移位引起。目的 讨论腹部包块的内科诊断。方法 根据患者的临床症状与辅助检查结果结合进行诊断。结论 包块常与病变脏器部位一致，根据包块部位可推断可能的病变脏器，因此要注意腹部包块的位置。采取有效的检查手段进一步明确病变部位和性质，诊断确有困难者，必要时可考虑剖腹探查。

关键词：腹部包块 内科 诊断

腹部包块一般是指腹腔内可被触及的异常包块，是由于腹腔内器官或组织异常肿大、增生、粘连或移位引起。

一、发病机制

1.炎性包块：是由于脏器炎症引起。炎性包块在腹部包块中最多见，包括肠结核、腹腔淋巴结结核、结核性腹膜炎、阑尾脓肿、盆腔脓肿、肾周围脓肿等。此外尚有克罗恩病、胰腺假性囊肿、胰腺周围脓肿等。

2.肿瘤性包块：腹腔内脏器众多，可发生各种各样的肿瘤。既可来自腹壁组织，又可来自腹腔各脏器、腹膜后间隙组织以及盆腔。包括胃癌、肝癌、胰腺癌、结肠癌、肾癌、卵巢癌、子宫肌瘤、腹膜后肿瘤、淋巴瘤等。

3.梗阻性包块：主要是胃肠等空腔脏器的梗阻引起的包块，如肠扭转、肠套叠、肠梗阻、尿潴留等。

4.先天性异常：包括先天性肾囊肿、肾下垂、异位肾、游走肾、肠系膜囊肿等。

二、常见疾病

1.胃肠道疾病

2.肝、胆、胰疾病

3.肠系膜、网膜及腹膜病变

4.腹腔其他实质性脏器的病变

5.盆腔内脏器的肿大

三、询问病史的要点

年龄不同则发病种类有差异，因此须注意年龄特点。婴幼儿出现腹部包块要考虑先天性疾病和肠套叠；青少年多考虑肠梗阻或肠结核；中老年患者则要警惕肿瘤；女性患者需排除妇科疾病或妊娠。对于增长较快的包块，要想到恶性肿瘤的可能；腹部外伤后出现的包块，可能为血肿；若包块生长缓慢，则可能为囊肿如胰腺或肠系膜囊肿；腹部包块大小或位置常发生变化且有发作性腹痛的，常因空腔脏器痉挛引起，为胃肠道不全梗阻的特点。

了解病史时还要注意伴随症状。伴发热、寒战且包块有压痛的，考虑为炎症；伴腹痛、呕吐、停止排便，可能为肠梗阻或肿瘤；伴消瘦、纳差和低热，为恶性肿瘤的特点；有进行性黄疸者，考虑为肝胆、胰腺或胰腺壶腹部病变；伴尿路刺激征、血尿，可能为泌尿系肿瘤、结石、肾盂积水；伴黑便、呕血或便血、黏液血便及大便性状的改变，应考虑消化道肿瘤；腹部包块伴腹水的，多见于原发性或继发性肝癌、腹膜转移癌、盆腔肿瘤等；伴闭经或阴道出血的患者，要考虑到妊娠及子宫肌瘤等妇科疾病。

四、体检的要点

包块常与病变脏器部位一致，根据包块部位可推断可能的病变脏器，因此要注意腹部包块的位置。如右上腹包块首先考虑肝脏和胆囊的病变；左上腹的包块应想到胃、脾脏和胰腺尾部的病变；剑突与脐之间的条索状包块，应考虑胰腺疾病如慢性胰腺炎或胰腺癌。还要综合描述包块的性质，如大小、边缘、质地、压痛、活动度、有无搏动感等。质地柔软、无压痛的包块，多为囊肿性病变；而有压痛，多为脓肿。特别要注意质地硬、边界不清、无明显压痛的包块，多为恶性包块；包块上缘境界清楚，而下缘模糊不清者，应多考虑卵巢肿瘤；肿块不与周围组织粘连，并能随呼吸上下移动者，多起源于肾、横结肠、肝、脾等器官；肿块膨胀性搏动，见于腹主动脉瘤或三尖瓣关闭不全所致的肝脏搏动。精神不振、消瘦多见于消化道疾病和恶性肿瘤患者。触及浅表淋巴结且淋巴结表现为质硬、无压痛、相互粘连的特点，应考虑有无恶性肿瘤。另外应根据病情做直肠指诊或妇科检查，有助于诊断直肠肿瘤、盆腔脓肿和肿瘤、阑尾脓肿等。

五、辅助检查

白细胞增多提示炎症；嗜酸性粒细胞增多见于寄生虫病；肝功能、病毒性肝炎标志、AFP有助于肝脏疾病诊断；CEA、CA19-9、CA125可帮助诊断胃肠道、胰腺及妇科肿瘤；尿常规有助于泌尿系疾病的诊断；大便潜血试验反复阳性，为胃肠道病变。消化道钡餐透视和内镜对消化道良、恶性病变的诊断有重要意义。但当腹部包块伴有梗阻症状时，钡餐透视应慎用。腹部超声、CT可以明确腹部包块部位、性质及其与周围脏器的关系，另外对实质性脏器病变的诊断有益。怀疑有肾脏病变可行静脉肾盂造影。ERCP、PTC方法可用于诊断胆道系统和胰腺的疾病。超声或CT引导下进行腹块穿刺活检，可直接获取病理资料，明确诊断。腹腔镜检查不仅可直接观察腹腔内脏器的病变，还可在直视条件下对可疑部位进行活组织检查，但腹腔内广泛粘连时应视为禁忌。

六、临床思维过程

1.判断腹部包块的来源：主要区分包块是否来自腹腔内。腹壁肿块如脂肪瘤、腹壁囊肿等位置较表浅，可随腹壁移动，双手抱头做仰卧起坐动作时，肿物更加明显，而这时腹腔内的包块反而不易触及。

2.区分腹部包块与正常可触及的腹部结构：有些腹腔内脏器有时易误诊为包块，应注意鉴别。正常腹部可触及到的结构有腰椎椎体、横结肠、乙状结肠、盲肠、右肾下极、腹主动脉、充盈的膀胱、妊娠子宫、粪块等，应予鉴别。

3.考虑可能的病变脏器：一般而言，肿块所在的部位与病变脏器的部位基本一致。

4、采取有效的检查手段进一步明确病变部位和性质，诊断确有困难者，必要时可考虑剖腹探查。

参考文献：

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