腹腔镜辅助行先天性巨结肠根治术的远期随访

[摘 要] 目的：总结腹腔镜辅助行先天性巨结肠根治术患儿的远期随访结果。方法：回顾性分析我院2006年―2012年应用腹腔镜辅助下行先天性巨结肠根治术223例患儿的临床资料。其中行改良法 Soave 123例，Swenson法100例。术后随访采用问卷方式对患儿排便功能、生长发育及生活质量进行调查。结果：本研究203例手术患儿获得随访，随访3～9年，其中1～3年38例， 3～5 年100例，5 年以上65例。随访期间，有15例（7.3%）患儿发生小肠结肠炎，37例（18.2%）患儿出现了污粪，其中的7人因为污粪影响入学。术后6月龄内手术患儿远期并发症小肠结肠炎和污粪的发生率明显高于6月龄以上患儿[16.7%（8/48）VS 4.5%（7/155），P=0.000；25%（12/48）VS 16.1%（7/155），P=0.042]。HD术后1年内、1～3年、3～5年及5年以上四个时间段内，排便功能恢复良好者逐渐增多[89.7% （182/203） 、94.6% （193/203）、95% （131/138）、100% （65/65），P=0.000]；随访1年内、3年内、5年内及随访终末生活质量评分优良者也逐渐增多[86.1% （175/203） 、89.7% （182/203）、95.1% （193/203）、96.9% （197/203），P=0.000]。术后1年182例（89.7%）患儿行钡剂结肠造影及直肠测压，结果均显示患儿生长发育正常。结论：腹腔镜辅助下行先天性巨结肠根治术，创伤小，操作简单，安全有效，术后肠功能恢复快，远期随访功能及生活质量良好，但应严格掌握各种手术方式的适应证。

[关键词] 腹腔镜；先天性巨结肠；远期随访

中图分类号：R726.1 文献标识码：B 文章编号：2095-5200（2016）03-115-03

DOI：10.11876/mimt201603044

先天性巨结肠（hirschsprung's disease，HD）是一种常见的先天性消化道畸形 [1]。20世纪40年代，Swenson等[2]首次报道了HD根治术。随着微创外科发展，临床关于腹腔镜辅助下行先天性巨结肠根治术多有报道，但对HD患者远期随访资料及生活质量还缺乏研究。本文回顾性分析我院2006年―2012年应用腹腔镜辅助下行先天性巨结肠根治术全部患儿临床资料，旨在探讨腹腔镜辅助巨结肠根治术远期疗效，现将随访结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

我院2006年―2012年共行腹腔镜辅助下先天性巨结肠根治术患者223例，男性126例，女性97例；年龄5个月到10岁之间，其中行改良法 Soave 123例（短段型48例，常见型75例），Swenson法100例（短段型26例，常见型70例，长段型4例）。患儿临床表现为便秘，需辅助排便，行钡灌肠、直肠测压和直肠黏膜活检确诊为HD。

1.2 手术方法

1.2.1 术前准备 术前 24 h 禁水，同时静脉全量补液；术前晚、术日晨常规洗肠直至清洁；术前 1 h 静脉给予广谱抗生素预防感染。

1.2.2 麻醉及手术操作 患儿全麻下气管插管，取截石位。腹腔镜辅助下两种术式的腹腔操作基本相同。术中采用3个Trocar，气腹，分别放置腹腔镜、分离钳和超声刀。经腹腔镜探查找到移行和扩张的肠段，确定正常肠管部位，然后用缝线将病变肠管的手术切除范围做一标记。在靠近直肠周围的地方游离直肠系膜和部分侧韧带。改良Swenson 法由直肠后间隙游离组织达到齿状线上约0.5～1.0 cm水平；Soave 法组游离至腹膜返折水平。游离完周围组织后，消毒会继续完成相应的手术操作。

1.2.3 术后处理 术后密切监测患儿生命体征，加强呼吸道管理，维持血氧饱和度正常，常规吸氧1d。常规使用抗生素5～7d，禁食24h，术后24 h拔除肛管，排气后进流食。用生理盐水清洗，保持肛周清洁，外涂药物保护肛周皮肤，以免发生或减轻肛周皮炎。术后 10～12 d 开始扩肛，持续 6个月。

1.3 随访

多数患儿于术后扩肛时进行随访，其他如电话、QQ及E-mail等方式相结合进行随访，术后1个月开始随访，3～6月一次，采用临床问卷方式对患儿排便功能、生长发育及生活质量进行评分。术后排便功能采用Heikkinen[3]标准评价（14分为优，无任何排便异常；10～13分为良，有轻度排便异常；5～9分为一般，有较明显的排便异常；0～4分为差，有明显排便异常）。术后远期生活质量评价应用小儿肛肠术后生活质量评定调查量表[4]对父母或孩子从主观、客观及社会等方面进行评价。

1.4 统计学处理

采用SPSS19.0统计软件对所有数据进行分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，术后功能及生活质量评分比较采用χ2检验，P

2 结果

223例腹腔镜辅助下行巨结肠根治术的患儿手术顺利，无手术死亡病例，无其它意外损伤。手术时间75～148min，平均（109±18.6）min。术中出血量少，平均25 mL左右。术后平均住院时间6～7d，未见较严重并发症。对治愈出院的患儿进行随访，有203例患儿获得随访结果，随访率91%。失访原因主要是地址不详、通讯电话变动等。随访3～9年，（5.86±3.22） 年，其中1～3年38例，>3～5 年100例，>5 年65例。随访期间，有15例（7.3%）患儿发生小肠结肠炎，37例（18.2%）患儿出现了污粪，其中的7人因为污粪影响入学。术后6月龄内患儿和6月龄以上并发症比较，远期并发症小肠结肠炎和污粪的发生率分别为25%vs16.7%、16.1%vs4.5%，差异有统计学意义（P

3 讨论

HD是一种以局部肠道神经节细胞缺失为特征的先天性肠道发育异常，临床上主要表现为腹胀、顽固性便秘和不完全梗阻。为了提高患儿术后功能及生活质量，外科医生对手术方式进行了不断改进。1994年Smith等[5]首次报告了采用腹腔镜辅助下行先天性巨结肠根治术取得成功，1995年Georgeson等[6]也报道了腹腔镜辅助经直肠内拖出术治疗先天性巨结肠，随后类似的研究不断涌现。国外的一组调查显示，80%的外科医生选择微创疗法来治疗先天性巨结肠，其中42.3%的医生选择腹腔镜辅助下行HD根治术[7]，因此，目前腹腔镜辅助下根治术是HD的首选微创疗法[8-9]。本研究对腹腔镜辅助下根治术患儿排便功能、生长发育及生活质量进行3～9年的远期随访。随访期间，有15例（7.3%）患儿发生小肠结肠炎，37例（18.2%）患儿出现了污粪，其中的7人因为污粪影响入学。污粪、便秘及小肠结肠炎是巨结肠根治术后患儿主要的远期并发症。本研究发现，手术年龄对患儿远期并发症的发生率有影响，术后6月龄以上手术的患儿远期并发症小肠结肠炎和污粪的发生率明显低于6月龄内的，笔者接受手术的患儿年龄小于6个月应该尽量采取保守治疗，符合要求后再考虑行腹腔镜根治治疗，以降低远期并发症的发生率。

功能是判断HD术后成功的标志，也是影响患儿远期生活质量的关键。Teitelbaum[10] 等报道HD术后2年功能优良率可达92%，Ieiri 等[11]对146例 HD术后排便功能进行报道，功能优良率可达85.7%，与本次随访的结果极为相近。本研究采用排便功能评分及钡剂结肠造影及直肠测压来反映HD术后直肠功能。术后1年182例（89.7%）患儿行钡剂结肠造影及直肠测压，结果均显示患儿生长发育正常。术后1年内、1～3年、3～5年及5年以上四个时间段内，排便功能恢复良好者逐渐增多[89.7% （ 182/203）、94.6% （ 193/203）、95% （ 131/138）、100% （ 65/65），P=0.000]。缘于腹腔镜辅助下行巨结肠根治术时间短、创伤小，能够提供清晰手术视野，直视下经脱出结肠避免出现肠扭转、肠血管损伤，确保无张力性脱出结肠[12-13]，最大限度地保留正常肠管，从而保证术后良好的功能。

先天性巨结肠根治术并不意味着治疗的结束，术后远期的生活质量的提高越来越受到重视。远期生活质量主要是从生长发育、心理行为和社会能力诸方面进行综合评价。有学者对Swenson术后患儿生活质量评分显示，优者40%，良者46.7%，差者13.3%[14]。而本次结果五年以上生活质量优良达96.9%，高于国外报道的93.7%[15]，显示国内腹腔镜辅助技术的成熟。

概括而言，腹腔镜辅助下行先天性巨结肠根治术，创伤小，操作简单，安全有效，术后肠功能恢复快，对患儿身心健康有利，远期随访功能及生活质量良好。

参 考 文 献

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