认识静脉血栓栓塞症

据目前国内外数据估算，在血管疾病中，静脉血栓栓塞症（VTE）的发生率处于急性冠状动脉综合征和脑卒中之后，是第三大常见的血管疾病，是引起患者死亡的重要病因之一。因此，提高对静脉血栓栓塞症的认识非常必要。

静脉血栓栓塞症是深静脉血栓形成（DVT）和肺血栓栓塞症（PTE）的合称。DVT与PTE是一种疾病过程中在不同部位、不同阶段的表现，即各种病因形成的深静脉血栓多发生于下肢，脱落后经血液循环到达肺动脉，可导致肺血栓栓塞症。引起PTE的血栓主要来源于下肢DVT，PTE经常是DVT致命的终点结局。

据统计，在发展中国家每年约有3 000万～6 000万人患VTE。美国每年因深静脉血栓引起肺栓塞而死亡的人数约有20万，未进行血栓预防的外科、妇科手术患者术后发生VTE的比例可达15%～40%。而我国相关流行病学至今缺乏大规模的研究结果，据一项源于我国60家大型医院的统计资料显示，住院病人中PET的比例由1997年的0.26‰升至2008年的1.45‰，增加了1.19‰。然而这些数据是保守的。VTE缺乏特异性的临床表现，故实际上存在较多的误诊或漏诊病例。

VTE的危险因素主要包括任何原因引起的静脉内皮损伤、血液高凝状态及静脉血液淤滞三大要素，分原发性和继发性两类。原发因素多与遗传变异相关，目前研究主要集中在活性蛋白C、蛋白S、抗血栓素Ⅲ等遗传缺陷及基因突变方面。继发性因素多样，国内7家研究单位1 045例VTE的研究结果显示，最常见的继发性因素为静脉炎/静脉曲张（19%）、手术（17%）和外伤（17%），其他还包括充血性心力衰竭、急性心梗、恶性肿瘤、脑卒中、肥胖、吸烟、长期卧床/制动、长途航空/乘车、口服避孕药等。年龄是VTE的独立危险因素，发病率随年龄增长而增高。

VTE的发病机制相对明确。外周深静脉血栓形成，脱落后随静脉血流移行至肺动脉内，使肺动脉内血栓栓塞，引起血流动力学改变――肺动脉高压，导致右心负荷增加，引起右心功能不全，并可致心肌缺血诱发心绞痛，甚至引起死亡；栓塞部位的肺血流量减少，血液重新分布，肺泡萎陷，肺顺应性下降等导致呼吸功能不全，出现低氧血症、相对性肺泡低通气/代偿性过度通气；栓塞的肺动脉因血流受阻或中断，其支配区域的肺组织发生坏死，导致肺梗死。急性PTE后若肺动脉内血栓未完全溶解，或PTE反复发生，致使肺动脉血管高度狭窄甚至闭塞，引起肺动脉压力进行性升高，累及右心，可导致右心室肥厚甚者右心衰竭。

VTE的临床诊断存在一定困难。约50%的DVT患者同时合并无症状性PTE，易被临床医师忽略。即使有症状的PTE患者，其症状也缺乏特异性。因此，要详查患者存在的危险因素，结合病史、症状、体征、辅助检查等，做出正确诊断。呼吸困难及气促是PTE患者最常见的症状和体征，尤以活动后明显；其他常见的症状依次为胸痛、惊恐甚至濒死感、心悸、晕厥、咳嗽、咯血、不对称性下肢肿胀及疼痛等。值得注意的是，虽然呼吸困难、胸痛、咯血被认为是PTE的三联征，但临床仅见于约20%的患者。对疑似病例建议做CT动脉造影、放射性核素肺通气/血流灌注现象、磁共振成像和磁共振肺动脉造影、肺动脉造影（有创，严格掌握适应症），其中1项阳性即可明确诊断。

VTE的治疗手段包括药物抗凝、溶栓、静脉取栓和介入术。应严格根据危险分层选择，严格界定溶栓、取栓的m应症。抗凝治疗是VTE的主要治疗方法和基本治疗措施，有效的抗凝治疗可使致死性肺栓塞发生率降低到1%左右。目前常用的抗凝药物有普通肝素、低分子肝素、华法令、达比加群、利伐沙班。溶栓治疗主要适用于高危PTE患者及部分中危无禁忌症者，溶栓时间窗为发病14天内，应尽早开始。静脉取栓术具有良好的近期疗效，但也有较高的复发率，国内溶栓药物的使用指征、剂量、疗效及介入治疗的地位等的治疗仍存在争议，缺乏足够的循证医学证据，所以不是首选方案。