颅内动脉瘤围手术期的护理

摘 要颅内动脉瘤(intracranial aneurysm)系颅内动脉壁的局部异常膨出,由于瘤体较小,在其破裂出血前很少被发现,是造成蛛网膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage, SAH)的首要病因。在脑血管意外中,仅次于脑血栓和高血压脑出血,位居第三。颅内动脉瘤破裂前病情隐匿,临床表现无特异性。动脉瘤一旦破裂,如不及时治疗,常常导致患者致死或致残,幸存者仍可再次出血。颅内动脉瘤患者,经过显微镜下动脉瘤夹闭术治疗,效果良好。

关键词颅内动脉瘤; 围手术期; 护理

1临床资料

1.1年龄分布

主要见于中年人(30～60岁),女性发病率略高于男性,青年人较少,最小的5岁,最大的70岁。

1.2临床表现

小而未破裂的动脉瘤无症状。自发性蛛网膜下腔出血中80%是由动脉瘤破裂引起的。动脉瘤破裂时,常有前驱症状如头痛,继之发生出血症状,表现为剧烈头痛、烦躁、恶心呕吐等脑膜刺激征。动脉瘤出血形成较大血肿者,病情多急剧恶化,出现脑疝危象。据统计动脉瘤第一次破裂后,死亡率高达30～40%,其中半数在发病后48小时内死亡,存活的病历,1/3可发生再次出血[1]。

1.3动脉瘤部位

颅内动脉瘤好发于脑底大动脉环(威利期氏动脉环)的动脉分叉或分支处。主要位于前半环的颈内动脉系统(占87～97%),位于后半环的椎-基底动脉系统者只占5.5%。颈内动脉瘤指从入颅腔到分为大脑前、中动脉分叉部这一段颈内动脉上发生的动脉瘤,占所有颅内动脉瘤的40.5%。大脑前动脉瘤约占所有颅内动脉瘤的1/3。前交通动脉区的动脉瘤最多见,约占26%,单就次一部位来讲,居颅内各部动脉瘤之首。大脑中动脉瘤约占所有颅内动脉瘤的1/5。椎-基底动脉系统动脉瘤较少见。由此可见,颅内动脉瘤似乎好发于某些特殊部位,即前交通动脉部、颈内动脉-后交通动脉部、大脑中动脉的分叉部和基底动脉分叉部,这四个部位的动脉瘤约占所有动脉瘤的70%。

1.4检查诊断

脑血管造影是最确切的辅助诊断方法。通过此检查可确定动脉瘤的位置、发现多发性动脉瘤,显示血管解剖行程、侧支循环和解剖分流情况等。[2]CT扫描有时也可以显示出动脉瘤病灶。MRI检查不仅可显示出动脉瘤,有时尚可见到附壁血栓。一旦诊断为脑动脉瘤,为避免大出血,应积极采取手术治疗。

1.5手术方式

大多数颅内动脉瘤在显微镜下行开颅动脉瘤夹闭术到目前为止,仍是首选方法。但仍有一小部分颅内动脉瘤需行载瘤动脉闭塞。如载瘤动脉的远端侧支循环代偿不良,需行闭塞血管远端的血流重建手术[3]。

1.6手术时机

第一次出血而未行手术者,一个月内成活率为45%～70%,一个月内再出血的比例为38%,八周内再出血的为40%,再出血的死亡率分别为42%和62%。而动脉瘤直接手术的死亡率,目前已降至1%～5.2%。因此,出血后及时手术十分必要。

护理根据颅内动脉瘤的疾病特点及临床上存在的护理问题,在手术后给予患者有效的护理。

2护理

2.1术后护理

严密观察颅内出血,由于术中、术后抗凝药的常规应用,极易引起颅内出血,所以术后患者回ICU时,接诊护士要详细了解手术过程及术中出血情况、抗凝药的应用等。密切观察病情变化,术后24小时设专人监护,给予吸氧,进行心电监护。每15～30 min观察生命体征、血氧饱和度、意识状态、瞳孔、肢体活动情况等,病情平稳后改为每2小时观察一次。控制血压在(130～140)/(80～90)mmHg,防止血压过高再灌注引起脑出血,血压过低脑灌注量不足引起脑缺血。定时测量体温,如发热,及时给予降温,以免加重脑耗氧。准确记录24小时出入水量,保持水电解质的平衡。

保持呼吸道通畅麻醉未清醒前去枕平卧,头偏向健侧,以防呕吐物误吸入呼吸道。及时吸出口腔、鼻腔、呼吸道的分泌物。清醒后血压平稳者,抬高床头15～30°以利于颅内静脉回流。尽量减少头部活动,防止移植血管扭曲。昏迷的患者定时翻身拍背,有气管切开的患者加强湿化气道、做好雾化吸入等护理。鼓励清醒患者咳嗽、咳痰,防止肺部感染。

饮食麻醉清醒后6 h,无吞咽障碍,肠鸣音正常者方可进少量流食,以后逐渐改为软食、普食。不能进食者给予鼻饲以保证术后机体的营养供应,胃肠功能紊乱者可行肠外营养补充,注意预防应激性溃疡、消化道出血。

引流管的护理在全麻下行颅内动脉瘤夹闭术后的患者,术后带有术区引流管、导尿管、留置针等。护理人员应保持各引流管的通畅,观察并记录引流液的性、色、量。避免引流管受压、扭曲、阻塞和脱落,并每日更换。术区引流管放置在硬膜外,是将术中的残留血引流至体外。正常引流液是淡红色,量少。如果引流液颜色鲜红,引流量突然增多,提示有活动性出血,应立即通知医生。留置导尿管者,应每日行会阴抹洗,观察尿液的颜色、性质,定时夹闭尿管。

2.2并发症的护理

脑血管痉挛是颅内动脉瘤破裂出血常见的并发症,是造成患者死亡和致残的主要原因。脑血管痉挛是由多种因素所致,如:神经因素、机械因素、生物化学因素等。一旦发生脑血管痉挛缓解比较困难。脑血管痉挛术前术后都可发生,发生时可出现意识障碍、局灶生命体征如偏瘫,并伴有血压下降等。脑血管痉挛多开始于出血72 h后,在7 d达到高峰。动脉瘤破裂围手术期脑血管痉挛发生率为40%～60%,且持续2～3周[4]。为减少脑血管痉挛的发生,现采用了以下几种方法。早期手术:蛛网膜下腔出血后,红细胞破坏产生5-羟色胺,儿茶酚胺等多种血管活性物质作用于脑血管发生血管痉挛[5]。患者中有90%早期手术,尽早清除积血,可防止脑血管痉挛的发生。应用钙拮抗剂:我科常规在诊断为颅内动脉瘤破裂引起的蛛网膜下腔出血后应用钙拮抗剂:尼莫地平50ml(10 mg),该药可抑制钙进入脑血管平滑肌细胞,解除脑血管痉挛,增加脑血流量,具有改善脑循环和脑代谢,保护脑组织的作用。输入尼莫地平时护理人员要使用聚乙烯微量输液管,根据患者体重严格控制药物进入体内的速度,首次2 ml/h,以后根据患者生命体征及耐受情况逐渐加快速度。输入过程中注意观察血压变化。3H治疗:即高血压、高血容量和血液稀释疗法。该方法是在排除了脑梗塞和颅内高压并已夹闭了动脉瘤之后进行。首先用生理盐水、乳酸林格溶液,以100～150 ml/h的速度静脉输入,并输入胶体液。扩容时,护理人员做好各项指标的检测,如中心静脉压 、肺毛细血管楔压等。动脉瘤未夹闭的患者血压维持在120～150 mmHg之间,如已经夹闭,血压可升到160～200 mmHg。经过上述方法的治疗与护理,患者中有4%患者因脑血管痉挛而死亡,97%患者平稳度过脑血管痉挛期。

脑积水动脉瘤破裂后约有1/3的患者发生脑积水,多数可以自行消退,约1/5的患者可因脑积水引起症状。护理人员需细心观察患者的意识、记忆力、大小便情况。

其他动脉瘤破裂后可出现多种并发症,如:感染、胃肠功能紊乱、水电解质平衡失调等。护理人员要做好皮肤护理、饮食护理、口腔护理等,减少并发症的发生。

康复训练颅内动脉瘤发病后,部分患者可保留永久性残废,如偏瘫、失语、颅神经麻痹等。除药物治疗和针灸治疗外,应尽早对瘫痪肢体进行功能锻炼。主动锻炼和被动锻炼相结合,促进神经功能恢复。失语患者加强语言功能锻炼。

3结果

出院后的患者治愈(正常生活+部分工作)为84%,好转(生活自理)为9%,植物生存为4.5%,死亡为2.5%。

参考文献

[1] 刘承基.脑血管外科学[M].南京:江苏科学技术出版社,1999:23.

[2] 王维治.神经病学[M].北京:人民卫生出版社,2001:151.

[3] 李 萌.不同术式颅内外血管搭桥在颅内动脉瘤治疗中的应用.中华外科杂志,2006,44(2):129-132.

[4] 洪强平、许明珠、梁雪迎. 颅内动脉瘤破裂急性期手术的临床护理[J].齐鲁护理杂志,2000,6(4):269.

[5] 吴在德.外科学[M].北京:人民出版社,2003:293.